橫位是指胎體橫臥于骨盆入口以上，胎兒縱軸與母體縱軸相垂直或交叉。就妊娠而言，橫位是對母兒“最不利”的胎位，因為孕育到足月的活嬰，不能自然娩出。如果孕期處理不當(dāng)，未及時發(fā)現(xiàn)，處理不及時，容易造成子宮破裂，嚴重威脅母兒生命安全。因此，廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向孕產(chǎn)婦強調(diào)孕期保健的重要性，加強孕期檢查，爭取做到早診斷、早處理，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

作者：顏昊

單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科/廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心

一、定義及流行病學(xué)

正常妊娠至足月時，胎體縱軸與母體縱軸平行，胎兒呈頭先露或臀先露。如果胎兒縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口以上，則為橫產(chǎn)式。因先露部為肩，亦稱肩先露。當(dāng)胎兒縱軸與母體縱軸并非垂直而是相交成一銳角，胎體較低的一段位于母體髂嵴水平以下，即為斜位^[1]。

國外學(xué)者報道，單胎妊娠中橫位的發(fā)生率約為1/322（0.3%），經(jīng)產(chǎn)婦（產(chǎn)次≥4次）橫位的發(fā)生率為初產(chǎn)婦的10倍。對于早產(chǎn)胎兒而言，妊娠32周時橫位發(fā)生率為1:50（2%），是足月妊娠的6倍。雙胎妊娠中約40%會伴隨橫位^[2,3]。

橫位時圍產(chǎn)兒死亡率由3.9%上升至24%，孕產(chǎn)婦死亡率為10%。臍帶脫垂的發(fā)生率是頭先露的20倍，這也是導(dǎo)致發(fā)育正常的胎兒死亡的主要原因之一，另一主要原因則是損傷性分娩（圖1）。

二、原因

任何破壞子宮極性（正常妊娠子宮為縱橢圓形）的原因都可導(dǎo)致橫位的發(fā)生，最常見的原因如下。

（1）產(chǎn)次過多（腹部松弛下垂、子宮張力缺陷致子宮傾斜）；

（2）早產(chǎn)（尚未轉(zhuǎn)至頭位）；

（3）雙胎（相較于第一胎，第二胎多為橫位）；

（4）羊水過多；

（5）骨盆狹窄或畸形；

（6）前置胎盤；

（7）子宮畸形或子宮肌瘤等^[3]。

除了上述已知的原因外，仍有部分病例的發(fā)病原因不清。

三、診斷

橫位的診斷其實并不困難，結(jié)合腹部檢查和陰道檢查，多能診斷明確，必要時可輔以影像學(xué)檢查。

1. 腹部檢查

正常妊娠子宮為縱橢圓形，橫位時子宮輪廓多呈橫橢圓形，橫徑較正常妊娠的要寬。按四步手法進行觸診檢查，宮底處因觸不到胎頭或胎臀而感空虛（圖2）；子宮底高度與相應(yīng)妊娠月份相比，高度偏低（圖3、圖4）。子宮輪廓失去正常的縱橢圓形，呈橫寬圓形，橫徑較寬。在孕婦腹部一側(cè)可觸及質(zhì)硬而圓、猶如浮球感的胎頭，另一側(cè)可觸及軟而寬、形狀不規(guī)則的胎臀，恥骨聯(lián)合上方較空虛，觸不到胎頭或胎臀（圖5）。聽診胎心時，胎心音常常在靠近肚臍下方聽得最清楚。

圖2

圖3 不同孕周時宮高測量

圖4

圖5

2. 陰道檢查

胎膜未破時，先露部高浮于骨盆入口上方，陰道檢查時感知盆腔空虛，先露部高而不易觸及（圖6、圖7）。孕婦在就診時如果聽到醫(yī)生說“先露部很高，查不清楚”，就要小心橫位的可能。如宮頸口已擴張，陰道檢查可觸及胎兒肩部、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎頭，可以判斷胎頭在母體的左側(cè)或右側(cè)。因胎兒肩部與骨盆不能很好地銜接，故胎兒肢體容易脫出（表1），有小肢體脫出時應(yīng)區(qū)分手與足、肘與膝、肩與臀。

圖6

圖7

表1  胎背向后易發(fā)生肢體脫垂

（改編自DC Dutta’s Textbook of Obstetrics）

3. 影像學(xué)檢查

可行超聲檢查，X線檢查如圖8所示。

圖8 腹部X線檢查示橫位（引自DC Dutta’s Textbook of Obstetrics）

不過，也有學(xué)者指出，相對于超聲檢查，四步觸診法發(fā)現(xiàn)異常胎先露的敏感度只有28%，而陽性預(yù)測值只有24%。在臨產(chǎn)前，41%的患者可在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生要不斷加強專業(yè)實踐能力的提升，結(jié)合多種檢查方法，相互佐證，去偽存真。必要時一定要請上級醫(yī)生復(fù)查，吸取高年資醫(yī)生的經(jīng)驗，歸納為個人經(jīng)驗總結(jié)和知識儲備，以期“不斷提高”診斷的敏感度和特異性。

四、橫位未及時診治的妊娠結(jié)局

橫位診斷的早晚與胎兒結(jié)局息息相關(guān)。早期診斷，胎兒丟失率為9.2%，而延誤診斷時胎兒丟失率可達27.5%（圖9）。 

圖9 橫位未及時診治的臨床轉(zhuǎn)歸

1. 臍帶脫垂 

橫位先露部為肩，對宮頸口及子宮下段的貼合不均勻，與骨盆不可能很好地銜接，常易發(fā)生胎膜早破。胎膜破裂后羊水迅速外流，胎兒上肢或臍帶容易脫垂。研究表明，每分鐘約有500 ml胎兒血液流經(jīng)胎盤，亦即胎兒體內(nèi)所含血液每分鐘要經(jīng)胎盤循環(huán)一次。臍帶脫垂使臍帶血管受壓甚至閉塞，血運受阻，致胎兒急性缺氧，最終死亡^[4]。

2. 忽略性橫位 

臨產(chǎn)后，宮縮增強迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊，頸部拉長，上肢脫出于陰道口外，但胎頭及臀部仍被阻于骨盆入口上方，形成所謂嵌頓性橫位，或稱忽略性橫位（圖1）。

圖1 忽略性橫位——胎兒左上肢及臍帶脫出

3. 子宮破裂 

橫位是胎兒因素引起的梗阻性難產(chǎn)，屬于絕對性難產(chǎn)。如果胎兒較?。w重<800 g）、產(chǎn)婦骨盆寬大，胎兒可能經(jīng)產(chǎn)道排出^[2]。妊娠至足月的持續(xù)橫位胎兒不可能自然娩出。隨著子宮收縮繼續(xù)加強，子宮上段逐漸變厚，下段變薄變長，在子宮上下段之間形成病理縮復(fù)環(huán)（圖10）。

圖10 形成病理性縮復(fù)環(huán)

產(chǎn)程延長后，此環(huán)很快上升達臍平，此時由于子宮下段的肌肉被過度牽拉，肌肉開始斷裂、出血。檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮下段有固定的壓痛點。此外，因膀胱被恥骨聯(lián)合與胎頭擠壓過久引起血管破裂，產(chǎn)婦可出現(xiàn)血尿，并可能出現(xiàn)胎心率監(jiān)護異常。病理縮復(fù)環(huán)、子宮下段固定壓痛點和血尿是子宮先兆破裂的臨床表現(xiàn)，如不及時處理，隨時可發(fā)生子宮破裂。同時，任由產(chǎn)程延長可導(dǎo)致宮腔嚴重感染，危及母胎生命。

五、處理與治療

1. 孕期規(guī)范產(chǎn)檢

孕產(chǎn)婦應(yīng)定期產(chǎn)檢。在妊娠后期一經(jīng)發(fā)現(xiàn)橫位，首先要查明原因，排除骨盆狹窄、子宮畸形、前置胎盤等異常情況。在妊娠至足月前，可密切觀察，在此期間，應(yīng)告知孕產(chǎn)婦注意臨產(chǎn)及胎膜破裂的征象，以便及時就診。如果妊娠未足月，而宮口已經(jīng)擴張（>3 cm），應(yīng)將患者收住入院，因為該類患者自發(fā)胎膜破裂臍帶脫垂的發(fā)生率為10%~15%^[5]。超過80%的橫位在孕32周至臨產(chǎn)前自然轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式，但仍有20%會持續(xù)至臨產(chǎn)。

2. 外倒轉(zhuǎn)術(shù)

持續(xù)至孕37周的橫位，在排除禁忌后，可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。有條件者可在超聲監(jiān)視下行倒轉(zhuǎn)術(shù)。最理想的情況是轉(zhuǎn)成頭位，亦可轉(zhuǎn)成臀位。當(dāng)然，外倒轉(zhuǎn)術(shù)也會導(dǎo)致胎膜早破，誘發(fā)宮縮甚至臨產(chǎn)，陰道流血、胎盤早剝、胎心率異常，甚至子宮破裂，因此必須在有條件施行緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療單位進行。有多種因素影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率，術(shù)者需在手術(shù)前與患者充分溝通。

相比于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦接受外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率更高（94.5% vs. 63.4%，P=0.0001），子宮張力高低也直接影響手術(shù)的成功率（100% vs. 28%，P<0.001）。羊水量的多少也與外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率有關(guān)，羊水指數(shù)<10 cm，成功率為41.9%；羊水指數(shù)10~15 cm，成功率為51.9%；羊水指數(shù)>15 cm，成功率為64.5%[6]。若外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗，孕產(chǎn)婦應(yīng)提前住院，注意臨產(chǎn)及胎膜早破征象，于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)初期行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。也有學(xué)者認為，對于臨產(chǎn)初期宮頸口未擴張、胎膜未破、子宮壁較松弛者仍可試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，如不成功則考慮行剖宮產(chǎn)。

3. 剖宮產(chǎn)術(shù)

胎兒宮內(nèi)情況良好，即使宮頸口已開全或近開全，仍以剖宮產(chǎn)為妥。因子宮下段形成欠佳，必要時可取子宮縱切口。胎膜未破時，在進入宮腔之前，如能將胎兒轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，可取子宮下段橫切口^[5]。

如已有先兆子宮破裂或子宮已部分破裂者，無論胎兒是否存活，決不能再經(jīng)陰道操作，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。視術(shù)中情況，結(jié)合患者年齡、有無再次生育要求等，如裂口較完整，破裂時間不超過12小時，可行修補術(shù)并置管引流；如破裂已超過12小時且有感染可能，應(yīng)行子宮切除術(shù)以挽救母體生命。

過去曾提倡內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，如宮口開大，早產(chǎn)兒或胎兒較小，或者無剖宮產(chǎn)條件時，可由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，將胎兒轉(zhuǎn)為臀先露，待宮口開全，如胎心好，則行臀助產(chǎn)，如胎心異常，則行臀牽引。正如絕大多數(shù)陰道操作手法一樣，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)母胎并發(fā)癥及死亡率較高。在單胎妊娠時，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)不僅存在母體損傷（子宮破裂）的風(fēng)險，胎兒死亡率也增大到約50%。因此，現(xiàn)代產(chǎn)科實踐中已不再推薦。目前常規(guī)推薦剖宮產(chǎn)術(shù)處理先露異常出^[7]。除非是對于雙胎妊娠，第一胎為頭位經(jīng)陰道分娩后未及時固定第二胎胎位，由于宮腔容積變化，使第二胎變成肩先露，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，使第二個胎兒轉(zhuǎn)成臀先露娩出^[3]。 

若胎兒已死亡，宮口已開全，無先兆子宮破裂者，可在麻醉下行斷頭術(shù)或碎胎術(shù)。斷頭或除臟術(shù)遇到困難時，也應(yīng)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。但需注意，忽略性橫位時孕產(chǎn)婦多已存在敗血癥，胎兒已經(jīng)死亡。子宮下段因持續(xù)宮縮而變得菲薄，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)將導(dǎo)致子宮破裂而致患者死亡，故應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)^[5]。凡準備經(jīng)產(chǎn)道分娩者，必須仔細檢查有無先兆子宮破裂或已經(jīng)破裂的癥狀和體征。如果腹部檢查發(fā)現(xiàn)患者下腹一側(cè)明顯壓痛，陰道檢查推動嵌頓的先露部有暗紅色血液流出，很可能是子宮部分破裂的征象，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后注意宮縮情況，尤其注意軟產(chǎn)道裂傷、出血與感染^[1]。

參考文獻

1. 實用婦產(chǎn)科學(xué)（第四版）.

2. .Williams obstetrics（第25版）.

3. DC Dutta’s Textbook of Obstetrics.

4. 中華婦產(chǎn)科學(xué)（第三版）.

5. DANFORTH’S Obstetrics and gynecology.

6. Evidence-Based Obstetrics and Gynecology.

7. 產(chǎn)科學(xué).正常和異常妊娠（第7版）.

顏昊，婦產(chǎn)科博士后，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科/廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心主治醫(yī)師，2019年香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院訪問學(xué)者。