原標題丨診室宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)

來源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 14-17

作者丨Carlos Arturo Buitrago Duque Pontificia Bolivariana 大學 Medellín 哥倫比亞

譯者丨周巧云

審校丨夏恩蘭 

單位丨首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡中心

自2000年以來，宮腔鏡一直被認為是評估宮腔的金標準，它可在一次操作中進行診斷、治療和獲取病理標本。可疑子宮內(nèi)膜息肉（EP，圖1）需要在直視下檢查，盲目的診斷和治療不可取。

1995年Stefano Bettocchi博士創(chuàng)建了診室宮腔鏡。診室宮腔鏡是在無任何鎮(zhèn)靜劑或藥物的診室中進行，這得益于當時宮腔鏡設備的小型化。它在宮腔疾病的治療方面節(jié)省了大量時間和費用。

隨著單極、雙極、激光和電機械能量（粉碎器）的發(fā)展，可以在診室進行宮腔鏡治療的病例數(shù)量和復雜性增加了。

當前的診室宮腔鏡中心可分為復雜性低和復雜性高的兩類：

1、復雜性低的中心（圖2）：

基本設備包括：

只接受過宮腔鏡基本培訓的婦科醫(yī)生

醫(yī)療助理

帶操作通道的宮腔鏡

機械性器械（剪刀和抓鉗）

用于灌流和排空膨?qū)m介質(zhì)的設備

監(jiān)控和圖像采集系統(tǒng)

在這類中心，幾乎可以進行100%的診斷、子宮內(nèi)膜活檢，可以治療30%~40%的結(jié)構(gòu)性病變。

2、復雜性高的中心（圖3）：

除上述要求外，還需要：

接受過宮腔鏡高級培訓的婦科醫(yī)生

具有微型化器械（5-16 Fr）、激光、宮腔鏡粉碎器、微型切除鏡等電外科能量

最后，在診室進行手術(shù)的復雜性，包括子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，將取決于宮腔鏡醫(yī)師的技術(shù)、可用的器械和患者的疼痛耐受力。因此，雖然手術(shù)的難度與息肉的大小直接相關(guān)，但尚無具體的措施限制在診室進行手術(shù)的決定。

子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可按以下方式進行（圖4）

①用抓鉗去除

②用剪刀去除

③單極或雙極能量電極切除

④激光去除

⑤微型切除鏡切除

⑥用粉碎器去除

1、抓鉗去除術(shù)

這是最簡單和最常用的去除方法，通常適用于小于1 cm的EP，最好帶蒂。對于絕經(jīng)后患者，切除萎縮性EP也非常有用，其中息肉很容易脫落而不引起出血。該技術(shù)包括牢牢抓住息肉的蒂部，向側(cè)方或頭端牽拉。此方法便于觀察，并可完全脫離，然后整個取出（不將抓鉗縮回手術(shù)通道），可見其通過宮頸管。

2、剪刀去除術(shù)

建議從息肉根部用剪刀去除以避免復發(fā)。如果息肉超過宮頸口的大小，建議在切除基底部之前用剪刀將息肉縮小或剪碎。息肉游離后，通過抓鉗或優(yōu)選宮腔鏡把持鉗將其與宮腔鏡一起取出，確保病變通過宮頸管。

3、能量切除

a、單極：它的特點是成本低。優(yōu)點是在組織激活過程中產(chǎn)生的氣泡較少，但是需要使用非電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)，這會增加低滲溶液相關(guān)并發(fā)癥的風險。盡管在診室環(huán)境中，這種風險可以忽略不計。強制具有熱損傷相關(guān)風險的患者使用絕緣墊。

b、雙極：目前雙極是在診室和手術(shù)室進行宮腔鏡手術(shù)首選的能量系統(tǒng)。這種類型的電外科能量可以在診室使用，通過工作通道使用5Fr電極，或使用高達13Fr的微型電切鏡。

5 Fr宮腔鏡作用電極

優(yōu)點：在診室非常好用，可以止血，提供干凈的創(chuàng)面，不需要更換儀器。

缺點：產(chǎn)生大量氣泡，不能保證從宮腔取出標本，會因燒傷或穿孔而造成損傷。

4、激光切除術(shù)

激光在宮腔鏡手術(shù)中的應用并不少見。然而，近10年激光在宮腔鏡手術(shù)中才得到了重要的應用。已經(jīng)使用了CO2、Nd:YAG、KTP、He:Ne、氬氣激光器，最近使用的是二極管激光器。與其他類型的激光器相比，二極管激光器似乎最常用、性價比最高，并且是在子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下子宮肌瘤的治療中使用最多的一種。半導體激光器的波長為980～1470 nm，這種光譜使它對水和血紅蛋白具有特殊的親和力，可以很好地控制出血、汽化或切割子宮內(nèi)膜和子宮肌層組織；具有不超過3 mm的穿透力，因此在門診環(huán)境中使用非常安全。

優(yōu)點：疼痛小，如果光纖可重復使用，成本低、門診用途更廣泛、止血效果好、有利于汽化、復發(fā)率低、氣泡少、總是以相同的功率工作、光纖纖細、允許更多的液體流動、改善視野。

缺點：大多數(shù)中心無儀器，婦科醫(yī)生很少接受培訓，不能保證從宮腔內(nèi)取出標本。

5、微型電切鏡

使用能量進行切除，包括單極和雙極。

優(yōu)點：非常適合診室環(huán)境，可以止血和進行清晰的切割，通過將病變破壞成小碎塊或“碎片”移除切除的組織。96.15%的患者對手術(shù)有良好的耐受性，患者滿意度高，可以完全切除。

缺點：產(chǎn)生大量氣泡、可能造成電損傷、需要更換儀器、需要特殊的灌流抽吸系統(tǒng)、需要能夠產(chǎn)生等離子能量的特殊發(fā)生器、成本高。

6、帶組織回收宮內(nèi)粉碎系統(tǒng)的切除術(shù)

它們通過膨?qū)m介質(zhì)流動系統(tǒng)中的旋轉(zhuǎn)葉片破壞組織。該系統(tǒng)以干凈和有序的方式獲得破壞的組織。在宮腔鏡手術(shù)中獲得組織一直是最大的困難之一，尤其是對新手而言。通過訓練和選擇適當?shù)钠骶呖梢钥朔@一困難。

它的效率將取決于所使用的系統(tǒng)、切除使用儀器窗口的大小、每分鐘的轉(zhuǎn)數(shù)、每臺設備的真空壓力以及操作者的專業(yè)知識。另一個好處是其中一些器械可重復使用。即使切除大于2 cm的息肉也有很高的成功率（96.92%：97.53%（＜2 cm）），在診室環(huán)境中無并發(fā)癥，患者耐受性良好。

缺點：更昂貴（刀片、管子等一次性用品的成本）；隨著刀片的磨損，其性能降低；在大多數(shù)中心無設備；不能提供止血功能（除具有相關(guān)雙極能量切割的型號外）；需要更換儀器，其直徑（6~7 mm）對于診室環(huán)境來說仍然太大。

宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉最有效的方法，優(yōu)于經(jīng)陰道超聲和輸卵管造影。此外，它允許“即診即治”。經(jīng)陰道超聲檢查遠不準確（因為在超聲報告的100個息肉中，20%～40%可能是假陽性），這迫使醫(yī)生和患者需進行更多的研究。

一項隨機對照試驗比較了宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉在診室和手術(shù)室的治療效果，在癥狀緩解方面無顯著性差異（診室為73%，手術(shù)室為80%），得出結(jié)論為診室子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮異常出血并不比手術(shù)室差，證明在診室進行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是一種安全、可行、經(jīng)濟有效的手術(shù)。但需提醒患者，在診室時，子宮內(nèi)膜息肉更可能不易切除，手術(shù)的可接受性較低。無論采用何種方法子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復發(fā)率都低（0%～15%）。

與住院行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)相比，雖然診室子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后殘留子宮內(nèi)膜息肉的風險很小，但明顯更高。相反，與診室宮腔鏡相比，住院子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)中子宮穿孔等并發(fā)癥的風險更高。由于術(shù)中風險較低，成本效益較高，只要可行，診室宮腔鏡可以作為診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標準技術(shù)。

使用機械性設備、雙極電極或?qū)m腔鏡粉碎器在診室切除子宮內(nèi)膜息肉，為組織學診斷提供了足夠的組織。盡管所使用的設備對于標本所產(chǎn)生熱或組織碎片不同，但這三種技術(shù)在評估病理標本方面無區(qū)別。

AlHilli和他的合作者發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)粉碎可能與子宮內(nèi)膜息肉的低復發(fā)率有關(guān)。然而，復發(fā)性的異常子宮出血的發(fā)生率與息肉切除方法無關(guān)。在一項系統(tǒng)回顧中，他們發(fā)現(xiàn)與電切鏡和versapoint?相比，粉碎與更高的手術(shù)成功率和更短的手術(shù)時間相關(guān)。

總的來說，所有的研究表明，粉碎有以下優(yōu)點：

更有效地達到息肉完全切除，顯著減少總手術(shù)時間；

學習曲線更短；

手術(shù)時間更短；

痛苦更??；

患者更容易接受。

缺點：包括粉碎器的特殊宮腔鏡、特殊灌流系統(tǒng)和灌流泵的需要以及粉碎器的直徑。

與versapoint?相比，二極管激光子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)3個月后息肉復發(fā)率更低（2.2%：32.6%；P=0.001）、滿意率更高，成功率、耐受性、手術(shù)時間和并發(fā)癥無差異。

子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的危險因素是隨訪時間、異常子宮出血的癥狀和息肉大于15 mm。其他研究顯示子宮內(nèi)膜異位癥是一個危險因素，2年息肉發(fā)病率和復發(fā)率增加了23.08%，5年增加了56.41%。但在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，子宮內(nèi)膜息肉切除的類型與復發(fā)的危險因素無關(guān)。

關(guān)于生育，目前尚不了解何種治療方法最好，因為無任何一種方法顯示出優(yōu)越性。

最后，雖然針對每個機構(gòu)，但成本效益分析顯示無論是在手術(shù)室還是在診室，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)使用一次性設備的總成本高于可重復使用設備。在任何情況下，可重復使用的環(huán)形電極切除術(shù)都是性價比最高的方法，但需要有經(jīng)驗的醫(yī)生。

診室宮腔鏡是診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標準方法。作為一種診斷方法，它在敏感性和特異性方面比其他診斷方法有更好的表現(xiàn)，并有可能在一次操作中提供即時有效的治療（“即診即治”），避免了隨訪的困擾。但它需要在技術(shù)和培訓方面進行投資。對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)來說，關(guān)于性價比和成本效益的證據(jù)越來越多。婦科醫(yī)生在診斷和治療疑似子宮內(nèi)膜息肉，以及常見的宮腔疾病時，都應放棄盲目刮宮。與輸卵管造影和手術(shù)室宮腔鏡相比，婦科醫(yī)生更喜歡診室宮腔鏡，因為可以確定疾病的診斷、觀察到息肉的特點，且絕大多數(shù)時間可用于治療。

參考文獻 略