美國(guó)陰道鏡和臨床病理學(xué)會(huì)（ASCCP）于2020年在美國(guó)發(fā)布了基于風(fēng)險(xiǎn)的管理共識(shí)指南，這一指南是2012版的更新，提出“同等風(fēng)險(xiǎn)，同等管理”的原則。根據(jù)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）3級(jí)（CIN3）或以上（CIN3+）的5年風(fēng)險(xiǎn)來(lái)評(píng)估患者患浸潤(rùn)性宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。最近發(fā)布的2020年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）宮頸癌篩查指南同樣使用CIN3和CIN3+ 作為“宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的最佳替代指標(biāo)”。作者認(rèn)為CIN3和CIN3+不能作為浸潤(rùn)性宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的等效和可靠的替代終點(diǎn)，基于這些風(fēng)險(xiǎn)替代終點(diǎn)的宮頸篩查指南可能具有一定誤導(dǎo)性。隨著宮頸篩查方法的日新月異，應(yīng)考慮充分利用本國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)，分析本國(guó)宮頸癌篩查結(jié)果與同一系統(tǒng)中診斷為侵襲性宮頸癌關(guān)鍵相關(guān)終點(diǎn)患者的隨訪風(fēng)險(xiǎn)之間的定量關(guān)系。中國(guó)人口眾多，隨著宮頸篩查規(guī)模不斷擴(kuò)大，新的篩查技術(shù)廣泛應(yīng)用，數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的迅速現(xiàn)代化，使得中國(guó)有可能率先采用更精準(zhǔn)的方法。

盡管CIN3作為廣泛應(yīng)用的臨床治療閾值，是重要的組織病理學(xué)終點(diǎn)，但CIN3風(fēng)險(xiǎn)與浸潤(rùn)性宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著不同這一點(diǎn)卻被廣泛忽視。新西蘭一項(xiàng)關(guān)于HPV感染的長(zhǎng)期自然史數(shù)據(jù)表明，30年內(nèi)CIN3病變發(fā)展為宮頸癌的病例僅占30%左右。因此，CIN3病變的檢出不可避免地以非進(jìn)展性上皮內(nèi)病變?yōu)橹?，這些病變多數(shù)可以消退或持續(xù)存在，而不會(huì)發(fā)展為侵襲性宮頸癌。這些病變的檢出只會(huì)導(dǎo)致外科手術(shù)的增加而非降低癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，流行病學(xué)家將這種非進(jìn)展性上皮內(nèi)病變的檢測(cè)稱(chēng)為“過(guò)度診斷”。為了評(píng)估進(jìn)展性與非進(jìn)展性上皮內(nèi)病變，有必要評(píng)估兩次篩查之間的宮頸癌診斷間隔次數(shù)以及后續(xù)篩查檢測(cè)到的宮頸癌。利用“腫瘤間隔診斷法(interval cancer method)”來(lái)完成。芬蘭的一項(xiàng)宮頸癌篩查研究是唯一一項(xiàng)使用這種方法來(lái)比較細(xì)胞學(xué)和HPV篩查的隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)。研究結(jié)果表明，使用HPV檢測(cè)對(duì)進(jìn)展性病變的檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)相似，但單獨(dú)使用HPV檢測(cè)會(huì)發(fā)現(xiàn)更多非進(jìn)展性病變。 

在充分篩查的人群中，非進(jìn)展性上皮內(nèi)病變不可避免地占CIN3中的大多數(shù)，而作為腫瘤風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)的宮頸癌數(shù)量非常有限。CIN3與浸潤(rùn)性宮頸癌在高危HPV基因型分布上也存在差異，一些高?；蛐驮诮?rùn)性腫瘤中的檢出率明顯高于CIN3。另外，HPV18或HPV45相關(guān)的宮頸癌是癌前病變階段不易被檢出的類(lèi)型之一。因此，這些HPV基因型導(dǎo)致的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被低估。

眾所周知，浸潤(rùn)性宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)和腫瘤相關(guān)的發(fā)病率和死亡率是衛(wèi)生系統(tǒng)衡量宮頸癌篩查效果的關(guān)鍵指標(biāo)。然而，這些結(jié)果只能根據(jù)長(zhǎng)期觀察研究的數(shù)據(jù)來(lái)衡量。在不同衛(wèi)生系統(tǒng)中的一些國(guó)際長(zhǎng)期觀察研究表明，宮頸癌發(fā)病率在廣泛應(yīng)用細(xì)胞學(xué)篩查后顯著下降。來(lái)自英國(guó)的研究進(jìn)一步表明，現(xiàn)代高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)篩查可以預(yù)防了所有年齡人群中70%的宮頸癌死亡。目前尚無(wú)類(lèi)似的大規(guī)模觀察數(shù)據(jù)證明HPV檢測(cè)對(duì)降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的作用。值得注意的是，細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢測(cè)研究表明，在宮頸鱗狀細(xì)胞癌診斷之前，細(xì)胞學(xué)異常的可能性大于HPV陽(yáng)性檢測(cè)的可能性。研究證明，如果在宮頸癌診斷12個(gè)月前進(jìn)行HPV檢測(cè)，超過(guò)1/3的浸潤(rùn)性宮頸癌患者會(huì)出現(xiàn)誤導(dǎo)性的HPV陰性結(jié)果。在支持延長(zhǎng)篩查間隔的建議中，這些數(shù)據(jù)也被忽略了。一些大型的美國(guó)聯(lián)合篩查的研究也表明，液基細(xì)胞學(xué)在聯(lián)合檢測(cè)中比傳統(tǒng)的巴氏涂片更有助于檢出宮頸癌。

關(guān)于聯(lián)合檢測(cè)或HPV初篩對(duì)宮頸癌發(fā)病率和死亡率的影響，美國(guó)貝葉斯模型(Bayesian modeling)研究表明，利用聯(lián)合檢測(cè)比細(xì)胞學(xué)或HPV單獨(dú)檢測(cè)更能檢測(cè)出宮頸癌。最近美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）和美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）指南中所依賴(lài)的一個(gè)主要統(tǒng)計(jì)模型是哈佛模型(Harvard model)，其主要依賴(lài)于宮頸癌篩查和宮頸鱗癌（不包括腺癌）預(yù)防的數(shù)據(jù)。該研究表明，宮頸鱗癌的總體發(fā)病率持續(xù)下降，而宮頸腺癌的總體發(fā)病率持續(xù)上升。這使得美國(guó)疾病控制中心（CDC） 強(qiáng)調(diào)“應(yīng)加大努力扭轉(zhuǎn)腺癌發(fā)病率上升趨勢(shì)”的重要性。值得關(guān)注的是，當(dāng)前ASCCP建模方法的透明度非常有限，所有模型都是基于基本假設(shè)的估計(jì)。因此作者認(rèn)為，這些建模具有一定局限性。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，利用各國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的重要性。正如最近美國(guó)指南所稱(chēng)，宮頸癌和宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)是患者最相關(guān)的臨床終點(diǎn)，也是患者和提供者最關(guān)心的問(wèn)題。USPSTF指出，“預(yù)防宮頸浸潤(rùn)癌的獲益程度不能僅從測(cè)試性研究中確定”。

當(dāng)前美國(guó)基于風(fēng)險(xiǎn)的共識(shí)指南利用CIN3和CIN3+作為衡量宮頸篩查結(jié)果的關(guān)鍵指標(biāo)可能會(huì)高估HPV檢測(cè)對(duì)降低宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的益處，利用HPV檢測(cè)會(huì)導(dǎo)致非進(jìn)展性上皮內(nèi)病變方面的過(guò)度檢出，同時(shí)夸大了延長(zhǎng)篩查間隔期的較低風(fēng)險(xiǎn)和安全性。中國(guó)將考慮這些機(jī)會(huì)，進(jìn)一步更新和優(yōu)化自己的基于風(fēng)險(xiǎn)的宮頸篩查指南。

陳茜編譯

本文內(nèi)容來(lái)自Elsevier合作期刊Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine（GOCM）

第一卷第一期發(fā)表的“Risk-based cervical screening guidelines should utilize large diverse national database and specifically measure invasive cancer risk of screened patients ".

DOI: https://doi.org/10.1016/j.gocm.2020.10.004

引用格式：R. Marshall Austin, Zhao CQ . Risk-based cervical screening guidelines should utilize large diverse national database and specifically measure invasive cancer risk of screened patients. Gynecol Obstet Clin Med. 2021;1(1),2-4. 

作者簡(jiǎn)介

趙澄泉教授

醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，婦科、乳腺病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家，細(xì)胞病理學(xué)主任。美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）國(guó)際教育委員會(huì)委員中國(guó)區(qū)主席，中國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（CSCCP)首席海外醫(yī)學(xué)顧問(wèn)。主要研究方向?yàn)閷m頸癌篩查，宮頸細(xì)胞學(xué)，HPV檢測(cè)，HPV基因分型，組織隨訪等，已發(fā)表醫(yī)學(xué)科研論文200余篇, 論文摘要150余篇。擔(dān)任20余家英文醫(yī)學(xué)雜志編委或特約審稿人。主編8部中文醫(yī)學(xué)書(shū)籍和主審7部英文翻譯書(shū)。

R. MarshallAustin教授

美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教授。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（UPMC）Magee婦女醫(yī)院細(xì)胞病理學(xué)主任。國(guó)際著名婦科細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家，專(zhuān)長(zhǎng)細(xì)胞病理學(xué)、婦科病理學(xué)和乳腺病理學(xué)臨床診斷工作。長(zhǎng)期致力于宮頸癌篩查及風(fēng)險(xiǎn)管理、質(zhì)量控制和新技術(shù)研究等工作。曾任美國(guó)細(xì)胞病理學(xué)會(huì)主席（2004-2005），現(xiàn)為美國(guó)細(xì)胞學(xué)醫(yī)療事故的醫(yī)學(xué)法律顧問(wèn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員，CAP細(xì)胞病理委員會(huì)委員和顧問(wèn)。擔(dān)任多個(gè)病理學(xué)刊物的專(zhuān)欄主編、編委和審稿人。

附一例趙澄泉教授分享的HPV陰性低分化宮頸鱗癌案例：

50歲女性，既往篩查史不詳， 聯(lián)合篩查，Aptima HR HPV檢查 陰性，宮頸細(xì)胞學(xué)：?jiǎn)蝹€(gè)和大的明顯異型鱗狀細(xì)胞團(tuán)，壞死背景，提示鱗癌。

這是一例HPV陰性的宮頸低分化鱗癌，也進(jìn)一步說(shuō)明細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌篩查中的重要性。