產(chǎn)鉗分娩的數(shù)量在全球范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)，牽引性產(chǎn)鉗的減少可能與產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心產(chǎn)鉗并發(fā)癥、害怕失敗后的醫(yī)療糾紛有一定關(guān)聯(lián)。產(chǎn)鉗使用一旦減少，會(huì)增加第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，而且對(duì)女性后續(xù)的陰道分娩產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。我國(guó)目前已開(kāi)放三胎政策，產(chǎn)科醫(yī)生雖然在一直致力于提高剖宮產(chǎn)后的陰道分娩率，但降低第一胎剖宮產(chǎn)率更為重要。產(chǎn)鉗分娩與剖宮產(chǎn)相比，后續(xù)妊娠的陰道自然分娩率明顯增加（＞80%）^[1]。產(chǎn)鉗的適應(yīng)證和上產(chǎn)鉗的必備條件，在相關(guān)的婦產(chǎn)科指南和書(shū)本都有介紹，這里就不一一贅述。本文主要綜合文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)聊聊產(chǎn)鉗分娩本身的一些問(wèn)題。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、分娩前胎頭位置和胎方位的確定

分娩前胎頭位置和胎方位的確定是第二產(chǎn)程管理的核心點(diǎn)。胎方位異常與較高的手術(shù)分娩風(fēng)險(xiǎn)及母嬰并發(fā)癥相關(guān)^[2]。陰道檢查的主觀性較強(qiáng)，特別當(dāng)胎頭顱縫重疊、產(chǎn)瘤較大時(shí)，錯(cuò)誤率在30%~70%^[3]。因此，第二產(chǎn)程使用經(jīng)腹超聲來(lái)確認(rèn)胎頭位置及胎方位，評(píng)估產(chǎn)鉗分娩的安全性非常必要。文獻(xiàn)也支持使用超聲作為評(píng)估胎頭位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別在產(chǎn)鉗分娩前，陰道檢查結(jié)果不確定的情況下^[4]。一旦確定枕橫位和枕后位，應(yīng)先試行手法旋轉(zhuǎn)胎頭，盡量將胎頭轉(zhuǎn)為枕前位分娩。嘗試產(chǎn)鉗分娩之前進(jìn)行的手法旋轉(zhuǎn)胎頭安全有效^[5]。

圖1.超聲橫切面見(jiàn)胎兒雙側(cè)眼眶確認(rèn)枕后位，矢狀面確定胎兒脊柱位置，判斷左右枕位。

二、產(chǎn)鉗分娩時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）產(chǎn)婦和術(shù)者的位置

產(chǎn)婦取膀胱結(jié)石位，臀部在產(chǎn)床邊緣。產(chǎn)床的高度應(yīng)位于術(shù)者的腰部水平，有足夠的操作空間。如果產(chǎn)床的位置較高，易導(dǎo)致?tīng)恳较虿徽_，有增加會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）麻醉鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛是產(chǎn)鉗分娩的理想麻醉方式。需要立即分娩而沒(méi)有預(yù)先鎮(zhèn)痛時(shí)，陰部阻滯麻醉是低位或出口產(chǎn)鉗的最佳選擇。

（3）膀胱管理

產(chǎn)鉗分娩前必須排空膀胱，完成手術(shù)后放置尿管，特別是使用了硬膜外藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。推薦產(chǎn)后至少保留導(dǎo)尿12小時(shí)，防止無(wú)癥狀膀胱過(guò)度充盈。

（4）與產(chǎn)婦和家屬的溝通

必須向產(chǎn)婦及家屬解釋產(chǎn)鉗干預(yù)的原因和過(guò)程、母兒并發(fā)癥等相關(guān)信息。溝通過(guò)程中要提出剖宮產(chǎn)或不分娩繼續(xù)等待的替代方案。溝通不良可能導(dǎo)致產(chǎn)后患者的投訴。

（5）正確指導(dǎo)分娩和良好宮縮

指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)有效地屏氣用力，同時(shí)產(chǎn)鉗牽引胎頭下降。產(chǎn)鉗分娩時(shí)良好的子宮收縮非常重要。

三、產(chǎn)鉗技術(shù)

產(chǎn)鉗分娩有準(zhǔn)備過(guò)程，分娩會(huì)略微延遲，對(duì)已經(jīng)缺氧的胎兒影響要有準(zhǔn)備^[6]。應(yīng)盡可能采取全面迅速的方法。會(huì)陰側(cè)切可選擇在上產(chǎn)鉗前；也有報(bào)道產(chǎn)鉗牽引胎頭著冠、會(huì)陰變薄時(shí)，助手進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，保護(hù)會(huì)陰。使用前檢查鉗葉，確保鉗葉的鎖扣正確；潤(rùn)滑鉗葉，無(wú)宮縮時(shí)放置。

（1）產(chǎn)鉗放置

左手執(zhí)筆式持左葉產(chǎn)鉗放入對(duì)側(cè)陰道內(nèi)，陰道內(nèi)右手指和手掌側(cè)輔助。將鉗葉滑動(dòng)到鉗柄與對(duì)側(cè)腹股溝管平行，右鉗葉重復(fù)同樣的方法。鉗葉放置時(shí)應(yīng)自然通過(guò)骨盆，不導(dǎo)致處女膜裂傷和陰道裂傷，確保兩個(gè)鉗葉扣合順利。確保產(chǎn)鉗放置正確的檢查方法包括矢狀縫位于正中，小囟門(mén)在鉗柄上方一指寬，鉗柄與胎頭間可以容一指尖。

（2）產(chǎn)鉗牽引

產(chǎn)鉗牽引必須與子宮收縮相結(jié)合。右手水平牽引，用左手垂直稍向下加壓，保持胎頭的俯曲，遵循骨盆軸的方向牽引下降，一旦小囟門(mén)到達(dá)恥骨聯(lián)合下方，牽引手法應(yīng)以倒“J”形的動(dòng)作輕輕向上，幫助胎頭仰伸，模擬胎頭的自然分娩。當(dāng)胎兒下顎可見(jiàn)，鉗葉沿胎頭滑動(dòng)，按置入時(shí)相反順序取下。接著是胎頭復(fù)位，肩部和身體的其他部分按常規(guī)娩出。

四、第二產(chǎn)程枕后位的分娩方式

第二產(chǎn)程枕后位的發(fā)生率高達(dá)6%^[7]，導(dǎo)致急診剖宮產(chǎn)和復(fù)雜陰道分娩的發(fā)生率增加，枕后位陰道分娩常伴有明顯的會(huì)陰裂傷^[8]，只有不到一半的枕后位胎兒以自然分娩結(jié)束^[9]。產(chǎn)科醫(yī)生一直以來(lái)對(duì)枕后位胎兒的分娩方式有爭(zhēng)議，器械或手法旋轉(zhuǎn)胎頭可以顯著降低枕后位胎兒的剖宮產(chǎn)率^[10]。一旦第二產(chǎn)程枕后位，根據(jù)接產(chǎn)人員的經(jīng)驗(yàn)和操作技有以下的處理選項(xiàng)。

（1）宮口開(kāi)全中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

（2）手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位后自然分娩或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

（3）使用胎吸器旋轉(zhuǎn)胎頭后分娩。

（4）使用keilland產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭分娩。

（5）直接使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)是枕后位胎兒分娩的最常用選擇^[11]，使用keilland旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗的情況很少，英國(guó)略多^[12]，全球范圍內(nèi)已越來(lái)越少^[13]。胎吸器旋轉(zhuǎn)胎頭分娩失敗率較高，目前也很少使用。如果骨盆足夠?qū)挻?，胎兒較小，枕后位胎兒自然分娩是可行的，臨床病例中相當(dāng)數(shù)量的枕后位胎兒通過(guò)陰道自然分娩^[14]。雙頂徑位于坐骨棘以下，面部在恥骨聯(lián)合下方的正枕后位胎兒，使用牽引產(chǎn)鉗分娩也是一種合理的選擇^[15]。枕后位胎兒使用產(chǎn)鉗分娩時(shí)，牽引的方向必須保持胎頭的俯曲，否則胎頭徑線到達(dá)盆底時(shí)更大，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的會(huì)陰創(chuàng)傷，甚至伴有Ⅲ度或Ⅳ度撕裂^[16]。不保持胎頭屈曲也會(huì)導(dǎo)致分娩困難或失敗，造成胎兒損傷。

五、產(chǎn)后管理

（1）產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血時(shí)，檢查是否有陰道側(cè)壁或后壁裂傷、是否有宮頸裂傷，評(píng)估肛門(mén)括約肌情況。

（2）膀胱問(wèn)題

拔出尿管后，記錄第一次排尿的時(shí)間和尿量。如疑有尿潴留，應(yīng)測(cè)殘余尿量。

（3）心理問(wèn)題

產(chǎn)鉗分娩可能引起嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙-分娩恐懼癥。一組女性在陰道手術(shù)分娩后3年的隨訪顯示，50%的女性不打算再懷孕，最常見(jiàn)的原因是害怕分娩。多項(xiàng)研究顯示，沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)這些患者進(jìn)行正規(guī)的問(wèn)診能降低手術(shù)陰道分娩后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)^[17]。不過(guò)，對(duì)那些自認(rèn)為分娩經(jīng)歷是創(chuàng)傷的女性，積極的心理干預(yù)可以預(yù)防一些心理問(wèn)題^[18]。

六、胎兒并發(fā)癥

盡管可能存在胎兒窘迫或產(chǎn)婦精疲力竭，但在口頭交代或簽署產(chǎn)鉗分娩書(shū)面同意書(shū)時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)產(chǎn)鉗分娩的新生兒風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括面部鉗印、面部或頭皮損傷、新生兒黃疸和視網(wǎng)膜出血^[19]；罕見(jiàn)而嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)包括新生兒帽狀腱膜下血腫、顱內(nèi)出血（胎吸更常見(jiàn)）和面神經(jīng)麻痹。更嚴(yán)重的胎兒并發(fā)癥是繼發(fā)于肩難產(chǎn)的臂叢神經(jīng)損傷，產(chǎn)科醫(yī)生必須特別注意這一風(fēng)險(xiǎn)，尤其在妊娠合并體重指數(shù)升高或糖尿病史的孕婦中。

七、產(chǎn)鉗分娩的風(fēng)險(xiǎn)管理

產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)龐大的課題。英國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)療法律索賠占英國(guó)醫(yī)療訴訟的大多數(shù)^[20]，手術(shù)陰道分娩占產(chǎn)科訴訟總數(shù)的3.5%，其中大部分是由于分娩的時(shí)機(jī)不對(duì)^[21]。未按常規(guī)處理在索賠中也占很大比例。產(chǎn)鉗分娩的時(shí)機(jī)和何時(shí)進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。不必要的手術(shù)陰道分娩可能對(duì)母親或胎兒有害，并導(dǎo)致訴訟。臨床醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生，要認(rèn)識(shí)到自身水平的局限和操作有一定的不安全性，一旦有任何疑問(wèn)，應(yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)生求助。分娩地點(diǎn)的決定也非常重要，如果后續(xù)可能需要急診剖宮產(chǎn)分娩，在手術(shù)室進(jìn)行困難分娩更明智。

八、小結(jié)

一般來(lái)說(shuō)，操作者的知識(shí)和技能直接決定了產(chǎn)鉗分娩的成敗，也決定了母嬰的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。安全產(chǎn)鉗分娩的技能是產(chǎn)科培訓(xùn)的組成部分，需要有良好的指導(dǎo)和模擬的課程。產(chǎn)鉗分娩失敗通常與胎頭位置和胎方位的評(píng)估不準(zhǔn)確有關(guān)，良好的臨床經(jīng)驗(yàn)加上產(chǎn)程中的超聲檢查可能幫助解決這一問(wèn)題。只有胎方位判斷準(zhǔn)確，必要時(shí)才能手法旋轉(zhuǎn)胎方位，增加產(chǎn)鉗分娩的成功率。掌握產(chǎn)鉗分娩的技能是必要的，了解何時(shí)放棄該操作以防止傷害同樣至關(guān)重要^[22]。

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【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】

徐靜  主任醫(yī)師 

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科專(zhuān)科臨床工作十余年，近5年來(lái)一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見(jiàn)解，擅長(zhǎng)各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。

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