據(jù)WHO估計(jì)，2015年全球丙型肝炎的流行率在1.5%~2%，影響多達(dá)7100萬(wàn)人，其中發(fā)展中國(guó)家的患病率估計(jì)最高達(dá)13%^[1]。丙型肝炎約占肝硬化病例病因的27%，占肝細(xì)胞癌病例病因的25%^[2]。根據(jù)截至2013年的資料，丙肝是肝移植最常見(jiàn)的適應(yīng)證。在妊娠人群中，血清HCV抗體陽(yáng)性的患病率估計(jì)在0.1%~3.6%之間，而丙型肝炎病毒（HCV）抗體陽(yáng)性人群中HCV-RNA陽(yáng)性者估計(jì)在42%~72%^[3]。在美國(guó)和歐洲，通過(guò)母嬰傳播獲得丙肝的兒童患病率約為0.2%~0.4%，在非洲某些地區(qū)則高達(dá)12%~14%。通常孕婦中慢性丙肝更常見(jiàn)。

盡管丙肝的母嬰傳播率并不高，HCV抗體陽(yáng)性的孕婦中母嬰傳播率約為2%，分娩時(shí)HCV-RNA陽(yáng)性者的傳播率為4%~7%，合并人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染者的傳播率增至20%^[4]，但由于妊娠期丙肝患者無(wú)藥治療，也無(wú)法避免母嬰傳播，且受感染的兒童可能發(fā)展為慢性丙肝、肝硬化或肝細(xì)胞癌患者，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注這一領(lǐng)域。現(xiàn)將最新的相關(guān)知識(shí)做如下總結(jié)。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一. 丙肝的臨床病程與特點(diǎn)

丙肝的自然病程是從急性肝炎（在接觸后的頭6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝炎）發(fā)展到慢性肝炎，55%~85%的急性肝炎患者可發(fā)展到慢性肝炎。急性、慢性患者均可能無(wú)癥狀，也有急性感染患者出現(xiàn)黃疸、上腹部不適、腹痛、厭食或惡心等癥狀。在未接受治療的慢性丙肝患者中，高達(dá)30%的比例進(jìn)展為肝硬化^[5]。肝硬化患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)約為2%~4%^[6]。這些患者確診肝癌后的中位生存期不到兩年^[5]。 

二. 妊娠期丙肝的鑒別診斷

75%的急性丙肝患者有癥狀^[5]。這些癥狀常與其他肝臟疾病相混淆。妊娠期肝臟疾病的鑒別診斷可分為四大類(lèi)，即妊娠期生理性的肝臟改變、妊娠期新獲得的肝病、妊娠期特有的肝病、妊娠前出現(xiàn)的肝病^[7]。妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致心輸出量減少，致到達(dá)肝臟的血液相對(duì)減少，導(dǎo)致肝臟代謝和清除功能受損。

妊娠前或妊娠期新獲得的肝病包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病及膽石癥等疾病。妊娠期特有的肝病主要包括妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、子癇前期、子癇、HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝。同時(shí)高達(dá)50%的妊娠劇吐的孕婦可能出現(xiàn)肝功能異常^[7]。妊娠期丙肝的鑒別診斷主要依賴(lài)特異性的HCV-RNA檢查。

三. 妊娠期丙肝的傳播方式

HCV可通過(guò)輸注感染的血液制品、靜脈吸毒者共用針頭、穿孔或紋身、鼻內(nèi)吸毒、性接觸、未消毒的藥物注射和外科手術(shù)，以及母嬰傳播傳染^[8]。妊娠期HCV可以通過(guò)宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后途徑傳染給子代^[9]。垂直傳播可以發(fā)生在妊娠早期、中期或晚期，通常發(fā)生在HCV-RNA病毒載體量高的孕婦。也有病例報(bào)告，僅抗體陽(yáng)性、未檢測(cè)到HCV-RNA的母親也可能發(fā)生母嬰傳播^[8]。

增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的因素包括合并HIV感染、分娩方式、母乳喂養(yǎng)和胎膜破裂^[8]。丙肝與HIV共同感染可明顯增加孕婦垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。分娩方式對(duì)傳播風(fēng)險(xiǎn)的影響不一致。雖然數(shù)據(jù)支持胎膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)可增加傳播風(fēng)險(xiǎn)，但研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陰道分娩可增加傳播風(fēng)險(xiǎn)，而與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩者胎膜破裂的時(shí)間一般更長(zhǎng)。母乳喂養(yǎng)與傳播風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)，除非哺乳時(shí)乳頭破裂或出血^[10]。胎膜早破、有創(chuàng)操作（如羊膜穿刺術(shù)）、產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)手術(shù)或胎兒頭皮內(nèi)監(jiān)護(hù)可能增加母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)^[8]。

四. 丙肝孕婦妊娠期的情況

受胎盤(pán)釋放內(nèi)源性干擾素、孕期血液稀釋、免疫耐受、妊娠期間合成性激素或免疫抑制性細(xì)胞因子等的影響^[3]，慢性丙肝孕婦孕期的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平可能降低，產(chǎn)后有上升趨勢(shì)。研究表明，隨著孕周的增加，孕婦的病毒載體量略有增加，特別是到中孕期和晚孕期。有些病例報(bào)告稱(chēng)，感染HCV的孕婦在產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)病毒載體量下降，但很少會(huì)自發(fā)消失^[11]。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)丙肝孕婦在整個(gè)妊娠期間的肝纖維化進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，隨孕期增加，纖維化有輕微的增加^[12]。

五. 慢性丙肝孕婦的母嬰結(jié)局

HCV抗體陽(yáng)性孕婦所生的新生兒可能出現(xiàn)小于胎齡兒，需要輔助通氣，送入重癥監(jiān)護(hù)室。孕婦的不良結(jié)局包括肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病和早產(chǎn)。Karampatou等新近的一項(xiàng)研究表明，在丙肝患者中還觀(guān)察到以抗苗勒管激素下降為特征的卵巢功能早衰^[13]。研究還表明，丙肝孕婦的流產(chǎn)率高于乙肝孕婦^[13]。

六. 關(guān)于孕期丙肝篩查的爭(zhēng)論

由于缺乏預(yù)防措施（如疫苗接種）或明確的治療方法，國(guó)外指南多不建議孕期普篩丙肝，但近年來(lái)出現(xiàn)了治療丙肝的新藥，從而引起對(duì)孕期丙肝篩查的爭(zhēng)議^[14]。目前我國(guó)孕婦普篩HCV抗體，HCV抗體陽(yáng)性的孕婦須檢查HCV-RNA。如果結(jié)果陽(yáng)性，則確認(rèn)HCV感染。關(guān)于母嬰傳播，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心提出的指導(dǎo)方針是，嬰兒出生1個(gè)月后，至少兩次對(duì)嬰兒進(jìn)行HCV-RNA篩查，篩查陽(yáng)性或出生超過(guò)18個(gè)月時(shí)篩查HCV抗體陽(yáng)性，需考慮母嬰傳播。我國(guó)指南的建議是，出生后6個(gè)月HCV-RNA陽(yáng)性或18個(gè)月時(shí)篩查HCV抗體陽(yáng)性者，考慮母嬰傳播。

七. 丙肝的預(yù)防和治療

目前沒(méi)有預(yù)防丙肝的疫苗，且治療藥物對(duì)胎兒生長(zhǎng)有影響或有致畸性，或可通過(guò)母乳，故孕期及哺乳期均不能使用抗病毒藥物治療^[15]。最新的直接抗病毒藥物，如索磷布韋、維帕他韋、達(dá)拉他韋、西美普利、帕立他普利、奧米他韋和達(dá)沙布韋等，可通過(guò)快速抑制HCV-RNA水平從而預(yù)防垂直傳播。其中萊迪派韋和索磷布韋在動(dòng)物研究中沒(méi)有顯示出對(duì)胎兒的不良影響，美國(guó)FDA將其列為B類(lèi)藥物^[16]。然而，由于在人類(lèi)妊娠中使用的數(shù)據(jù)有限，治療指南方面還沒(méi)有特別的共識(shí)^[15]，有待進(jìn)一步的研究。

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徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科專(zhuān)科臨床工作十余年，近5年來(lái)一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見(jiàn)解，擅長(zhǎng)各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。