子宮內(nèi)膜癌常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，超過(guò)90%的患者發(fā)病年齡在50歲以上。但是，有4%的患者在40歲之前患病，這類(lèi)患者不僅離絕經(jīng)尚早，或仍具有生育功能和要求，身體狀況較好，而且癌癥臨床分期較早，組織學(xué)分化較好，因而，很多患者渴望在手術(shù)中能夠保留一側(cè)或雙側(cè)的卵巢功能。由此，子宮內(nèi)膜癌患者是否保留卵巢的問(wèn)題越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。


一. 卵巢的“去”與“留”


子宮內(nèi)膜癌患者的規(guī)范術(shù)式是子宮及雙側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)，這些器官切除的理論基礎(chǔ)主要包括兩點(diǎn)。第一點(diǎn)是，手術(shù)保留卵巢將繼續(xù)釋放雌激素，雌激素可刺激子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞生長(zhǎng)并上調(diào)雌激素受體的表達(dá)，刺激殘留癌細(xì)胞生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。第二點(diǎn)是，子宮內(nèi)膜位于宮腔內(nèi)，而宮腔通過(guò)輸卵管與卵巢相連，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)此通路發(fā)生卵巢的微小轉(zhuǎn)移，術(shù)中通過(guò)肉眼無(wú)法判斷，需要依靠術(shù)后病理檢查。因此，卵巢成了子宮內(nèi)膜癌潛在的轉(zhuǎn)移部位，抑或可能同時(shí)存在原發(fā)性卵巢癌。


然而，由于卵巢兼具生殖、內(nèi)分泌兩大功能，卵巢合成及分泌的激素主要是雌激素、孕激素和少量雄激素，這些激素在維持女性第二性征、保持正常生殖及內(nèi)分泌功能等方面發(fā)揮重要作用。子宮及雙側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致女性生殖內(nèi)分泌功能的永久喪失，特別是絕經(jīng)前患者，在缺少有效干預(yù)的情況下，手術(shù)引起的潮熱、盜汗、抑郁等絕經(jīng)癥狀往往更為嚴(yán)重；性生活問(wèn)題，如陰道萎縮或干澀、性交困難等也是患者密切關(guān)注的焦點(diǎn)。


另外，卵巢分泌的雌激素對(duì)心血管等各系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用，醫(yī)源性（手術(shù)）絕經(jīng)導(dǎo)致雌激素水平下調(diào)，與之相關(guān)聯(lián)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。同樣，卵巢切除后，性激素水平下降會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，這種現(xiàn)象發(fā)生得越早，對(duì)晚年骨密度影響越大，增加年老后骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外，雌激素水平下降還可能引起認(rèn)知功能改變，可能增加罹患阿爾茲海默病、帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。


二. 國(guó)內(nèi)外共識(shí)及現(xiàn)狀


2018年FIGO指南：低級(jí)別早期子宮內(nèi)膜癌的絕經(jīng)前婦女，可考慮卵巢保留。


2021年歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ESGO）標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜45歲、低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、肌層浸潤(rùn)深度＜50%且無(wú)卵巢及其他子宮外病灶的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，可以考慮保留卵巢。


2021年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南：推薦絕經(jīng)前卵巢外觀正常，無(wú)乳腺-卵巢癌綜合征或Lynch綜合征家族史的子宮內(nèi)膜樣癌患者，可以保留卵巢。


此外，基于多項(xiàng)組織學(xué)和分子學(xué)研究的證據(jù)表明，大部分的卵巢高級(jí)別漿液性癌來(lái)源于輸卵管，故以上三大指南均建議子宮切除的同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。


中國(guó)相關(guān)指南：建議年齡≤40歲的患者可保留卵巢，根據(jù)生育需求情況可酌情放寬至45歲。


以下情況的子宮內(nèi)膜癌患者不建議保留卵巢：（1）非子宮內(nèi)膜樣癌，（2）結(jié)合我國(guó)生育政策的調(diào)整，生育需求增加，年齡＞45歲患者，（3）腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的患者，（4）具有癌癥家族史、卵巢癌高風(fēng)險(xiǎn)（BRCA基因突變、Lynch 綜合征等）的患者，同時(shí)推薦遺傳咨詢(xún)和（或）基因檢測(cè)。


三. 保留卵巢的適應(yīng)證及管理


適應(yīng)證:

 （1）組織學(xué)G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌，不存在組織學(xué)的其他高危因素（包括肌層浸潤(rùn)≥ 1/2、LVSI陽(yáng)性、淋巴結(jié)受累），腫瘤病灶≤ 2 cm；

（2）年齡≤ 45歲，有保留卵巢的迫切需求；

（3）無(wú)遺傳性高風(fēng)險(xiǎn)癌腫瘤家族史（排除遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征及Lynch綜合征家族史）；

（4）術(shù)中探查卵巢外觀無(wú)異常，排除卵巢轉(zhuǎn)移；

（5）腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性。


管理建議:

（1）建議在子宮切除的同時(shí)，切除雙側(cè)輸卵管。

（2）有密切隨訪條件的患者，建議術(shù)后第1年每6個(gè)月隨訪1次，第2~5年每6~12個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。


四. 保留卵巢術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)人群定義


2021年ESGO將以下特征定義為低風(fēng)險(xiǎn)人群：Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣癌、組織學(xué)G1~G2 級(jí)、肌層浸潤(rùn)＜50%、無(wú)淋巴血管間隙浸潤(rùn)，該部分患者術(shù)后不需要進(jìn)一步輔助治療。


2018年FIGO根據(jù)組織病理學(xué)將以下因素納入高風(fēng)險(xiǎn)因素：G3級(jí)、淋巴血管間隙浸潤(rùn)、非子宮內(nèi)膜樣組織學(xué)類(lèi)型、子宮頸間質(zhì)受累。


GOG-249研究將高風(fēng)險(xiǎn)因素定義為組織學(xué)G2/3級(jí)、深肌層浸潤(rùn)、淋巴血管間隙陽(yáng)性。


2021年NCCN指南根據(jù)以上共識(shí)及指南引入了高-中危組：年齡50~69歲患者存在2個(gè)高危因素，年齡18~50歲患者存在3個(gè)高危因素，術(shù)后根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇進(jìn)一步治療。


五. 保留卵巢術(shù)后隨訪


隨訪頻率：診斷后第1年每6個(gè)月隨訪1次，診斷后第2~5年每6~12個(gè)月隨訪1次，此后每年隨訪1次。


隨訪內(nèi)容：與復(fù)發(fā)相關(guān)癥狀的詢(xún)問(wèn)、婦科檢查等；手術(shù)治療前CA125升高者，術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注該指標(biāo)變化，根據(jù)臨床癥狀和體征酌情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，推薦婦科超聲作為子宮內(nèi)膜癌保留卵巢術(shù)后的首選影像學(xué)檢查手段。


參考文獻(xiàn)

1. 王建六, 張師前, 張遠(yuǎn)麗, 陳曉軍. 早期子宮內(nèi)膜癌保留卵巢適應(yīng)證快速指南（2021年版）[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2021, 37(03): 309-311.

2. 程傲霜, 李晶, 林仲秋.《2020 ESGO-ESTRO-ESP子宮內(nèi)膜癌患者管理指南》解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2021, 37(03): 336-341.