現(xiàn)在說到艾滋病，很多人都多多少少有所了解，但是說到梅毒，可能有些人或多或少會有些疑問，對它了解頗少。其實，梅毒是一種“古老”的性傳播疾病，也有人稱其為“性病之首”。

梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，它和艾滋病一樣，都會發(fā)生母嬰傳播。梅毒的母嬰傳播風險很高，如早期梅毒，特別是二期梅毒，幾乎100%感染胎兒，嚴重威脅孕婦、胎（嬰）兒的健康。下面就為大家普及梅毒的母嬰傳播及其診斷治療要點。

作者：顏昊

單位：廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科/廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心

患者，李某，女性，26歲，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2020.03.01，孕12+周（2020年5月）于某三甲醫(yī)院首次產(chǎn)檢，梅毒血清學試驗TPPA（+），TRUST定量（1:1），給予1個療程抗梅毒治療（芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射（1周1次，連用3周）。孕期定期復查TRUST定量，均為陰性，2020年11月孕足月自然分娩，新生兒予預防性治療（芐星青霉素5萬單位/千克體重，分兩側(cè)臀肌部肌內(nèi)注射一次），定期進行梅毒血清學檢測和隨訪。

梅毒是一種嚴重影響母嬰安全的性傳播疾病。妊娠合并梅毒會導致不良的妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡和先天性梅毒等。有報道稱，僅僅在2016年全球就有35萬例因母嬰梅毒傳播導致的不良妊娠發(fā)生，而其中6%是因為治療失敗或妊娠期間再次感染梅毒所致^[1]。相當多的女性在治療后因不知其男性伴侶感染梅毒而再次感染，忽略了孕期檢查，從而導致胎兒先天性梅毒的發(fā)生^[2]。

根據(jù)病程，梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒是指病程在兩年以內(nèi)，包括一期梅毒、二期梅毒和早期隱性梅毒。隱性梅毒是指未經(jīng)治療，除梅毒血清學陽性外，無臨床癥狀和陽性體征，腦脊液檢查正常。

晚期梅毒指病程≥兩年，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒和晚期隱性梅毒等。一般將病期不明的隱性梅毒歸入晚期隱性梅毒。

梅毒感染孕婦即使病程超過4年，其病原體梅毒螺旋體仍可通過胎盤感染胎兒。妊娠合并早期梅毒（特別是二期梅毒），幾乎100%感染胎兒。未予治療的一期梅毒母兒傳播率高達70%~100%，早期隱性梅毒的傳播率為40%，晚期隱性梅毒者雖已無性接觸傳染性，其傳給胎兒的機會仍有10% ^[3]。胎兒娩出時可能經(jīng)產(chǎn)道被感染，產(chǎn)后哺乳或接觸污染衣物等也可造成新生兒感染。

從妊娠2~6周開始，蒼白螺旋體就可破壞絨毛進而感染胎兒；妊娠16~20周以后梅毒螺旋體可播散到胎兒所有器官，引起肺、肝、骨等臟器病變。因此，妊娠各期均存在梅毒母嬰傳播的風險，也就是人們常說的胎傳梅毒（先天梅毒）。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)）和晚期梅毒（出生2年后發(fā)現(xiàn)）。

（1）早期胎傳梅毒

患兒2歲以內(nèi)發(fā)病，發(fā)育不良，有皮膚紅斑、丘疹等皮損表現(xiàn)，可伴梅毒性鼻炎及喉炎，發(fā)生骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎，可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；如有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，可出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。

（2）晚期胎傳梅毒

患者一般在2歲或以后發(fā)病，出現(xiàn)炎癥性損害（基質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾等）或標志性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒等）。

另外還有一種隱性胎傳梅毒，即無臨床癥狀，梅毒血清學試驗陽性，腦脊液檢查正常；年齡<2歲者為早期隱性胎傳梅毒，≥2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。

對一期梅毒患者，直接從病灶中取材，即取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色檢查，可查見梅毒螺旋體，或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸呈陽性。但大多數(shù)梅毒感染孕婦不易發(fā)現(xiàn)病灶，如宮頸的硬下疳，需用窺陰器檢查才能發(fā)現(xiàn)。因此，梅毒主要靠血清學檢查發(fā)現(xiàn)和診斷。二期梅毒時，孕婦有皮損表現(xiàn)，如皮疹或會陰扁平濕疣，但常無不適，也不主動就醫(yī)，尤其隱性梅毒發(fā)生率高，因此也要靠血清學檢查診斷。

（1）非梅毒螺旋體試驗

包括性病研究實驗室玻片試驗（VDRL）與快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）。但該試驗是用心磷脂做抗原，檢查血清中抗心磷脂抗體，在有藥癮、自身免疫疾病，近期有發(fā)熱性疾病或妊娠時可呈假陽性，敏感性雖高，但特異性低。

（2）梅毒螺旋體試驗

用活或死的梅毒螺旋體或其成分來檢測血清特異性IgG抗體，包括熒光螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABS）和梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗（TPPA）等，一旦感染梅毒，該抗體就會終身陽性。

非梅毒螺旋體試驗和梅毒螺旋體試驗均可作為血清學篩查試驗，但區(qū)別在于以下方面。

• ①非梅毒螺旋體試驗是檢測非特異性抗原，一旦確認非螺旋體試驗陽性，并不能確定一定是梅毒感染，仍需梅毒螺旋體試驗作最后確證。

• ②經(jīng)過治療后觀察療效、鑒別是否復發(fā)或再感染，需監(jiān)測非梅毒螺旋體血清學試驗滴度，如從1:32下降到1:8。

另外，梅毒螺旋體試驗，如果沒有條件做熒光螺旋體抗體吸收試驗，可以用TPPA代替。非梅毒螺旋體試驗，如果沒有條件做性病研究實驗室試驗，可以用甲苯胺紅不加熱血清學試驗（TRUST）替代。這也就是很多患者看到醫(yī)院化驗單上TPPA和TRUST的意義所在。

對初次接受孕產(chǎn)期保健的孕婦，應(yīng)當采用梅毒螺旋體血清學試驗進行初篩。初篩結(jié)果呈陽性反應(yīng)者，應(yīng)用非梅毒螺旋體血清學試驗進行復檢，同時進行定量檢測，確定其是否為梅毒感染。

對臨產(chǎn)時梅毒感染狀態(tài)未知的孕產(chǎn)婦，有條件時應(yīng)當同時采用梅毒螺旋體血清學試驗和非梅毒螺旋體血清學試驗進行篩查。

當梅毒螺旋體血清學試驗未采用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗且結(jié)果為陽性、非梅毒螺旋體血清學試驗結(jié)果陰性時，需采用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗進行復檢。需要注意的是，兩種試驗都有“窗口期”，通俗地說就是患者感染了梅毒，但仍需一段時間才能檢測出來，這個時間段就是所謂的“窗口期”。如感染不足6周，非梅毒螺旋體血清學試驗可為陰性，陰性者應(yīng)于感染6周后復查；如感染不足4周，梅毒螺旋體血清學試驗可為陰性，陰性者應(yīng)于感染4周后復查^[4]。

妊娠早期盡早作梅毒血清學篩查極為重要。充分的產(chǎn)前保健，完成梅毒血清學篩查，是為母胎平安保駕護航的重要舉措。為減少胎傳梅毒的發(fā)生，應(yīng)提倡所有孕婦在做產(chǎn)前檢查時，一定要作梅毒血清學篩查。但正如前述“窗口期”的存在，部分準媽媽因近期感染梅毒，篩查時血清抗體尚未形成而遺漏。對高危孕婦，應(yīng)在妊娠早期及晚期重復做梅毒血清學篩查，其意義就在于盡早發(fā)現(xiàn)梅毒感染，盡早宮內(nèi)治療，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，避免胎傳梅毒。同時強調(diào)，所有梅毒感染孕婦應(yīng)同時檢查有無HIV感染。

對于妊娠合并梅毒的患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時正規(guī)治療，越早治療效果越好。孕婦一旦發(fā)現(xiàn)梅毒感染，即刻開始治療，可以使用如下藥物：（1）芐星青霉素，240萬單位（分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射），每周1次，連續(xù)3次為1個療程；（2）普魯卡因青霉素，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個療程。

若青霉素類藥物過敏，在無頭孢曲松過敏史的情況下使用頭孢曲松，1 g/d，肌內(nèi)注射或靜脈點滴，連續(xù)10日為1個療程。若青霉素過敏且不能使用頭孢曲松時，口服紅霉素，每次500 mg，4次/日，連服15日為1個療程。四環(huán)素和多西環(huán)素禁用于孕婦。

此外，還需要注意以下情況。

（1）只有使用青霉素治療，按照方案要求全程、足量治療，在分娩前1個月完成，才是規(guī)范治療。

（2）臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)立即啟動并完成1個療程治療。

（3）芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過1周，或采用其他藥物（普魯卡因青霉素、頭孢曲松或紅霉素）治療期間，遺漏治療1日或超過1日，均應(yīng)重新開始計算療程并繼續(xù)治療。

（4）治療結(jié)束后，每月進行1次非梅毒螺旋體血清學試驗定量檢測，若3~6個月內(nèi)非梅毒螺旋體血清學試驗滴度未下降4倍，或上升4倍，或檢測結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽，應(yīng)當立即再給予1個療程的治療。

（5）對于孕期未接受規(guī)范治療的孕婦，且非梅毒螺旋體檢測陽性的新生兒，按照胎傳梅毒治療。用紅霉素治療的孕婦，在分娩后應(yīng)使用多西環(huán)素復治（多西環(huán)素100 mg，2次/日，連服15日），治療期間不能哺乳，新生兒應(yīng)按胎傳梅毒給予治療。

（6）感染孕婦分娩前必須進行非梅毒螺旋體血清學試驗定量檢測，以便與新生兒非梅毒螺旋體血清學試驗的定量檢測結(jié)果對比，作為后續(xù)診治的依據(jù)。

梅毒感染孕婦的新生兒出生后，即予芐星青霉素預防性治療，5萬單位/千克體重，一次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。?；同時進行梅毒感染相關(guān)檢測，及時發(fā)現(xiàn)胎傳梅毒患兒。對明確診斷的患兒要及時治療，對未能明確診斷的患兒，要定期隨訪和檢測，直至排除或診斷先天梅毒。

參考文獻

1. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiané SG, et al. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes-estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One. 2019; 14: e0211720.

2. Ruilin Yan, Baoqing Deng, Guichun Wen, et al. Contact tracing of syphilis-seropositive pregnant women and syphilis-infection among their male partners in Bao'an district, Shenzhen, China. BMC Infect Dis. 2020 Sep 18; 20(1): 684.  

3. 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學. 第3版. 人民衛(wèi)生出版社.

4. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2020年）.