一. 子宮內(nèi)膜癌患者

子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型的發(fā)生與無孕激素拮抗的雌激素長期作用有關(guān)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化較好，預(yù)后較好；Ⅱ型發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，病理類型通常是漿液性或透明細(xì)胞型的高級別腫瘤，發(fā)病年齡較晚，預(yù)后較差。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌雖然與雌激素?zé)o關(guān)，但考慮患者年齡較大、惡性程度較高，也缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不建議行MHT。

關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者行MHT的安全性研究主要是針對Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌患者。子宮內(nèi)膜癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療要求切除子宮，即使是未完成生育的年輕子宮內(nèi)膜癌患者，也要求在藥物治療逆轉(zhuǎn)、完成生育后切除子宮。因此，對于適合MHT的子宮內(nèi)膜癌患者通常單用雌激素即可，無需添加孕激素。

此外，患Lynch綜合征的女性罹患其他癌癥（主要包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌）的風(fēng)險增加，癌癥治療可能導(dǎo)致過早或提前絕經(jīng)，強烈建議患者在接受預(yù)防性全子宮和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)后采用激素替代治療（HRT），直至自然絕經(jīng)年齡約51歲，或者可以在咨詢醫(yī)生后選擇合適的術(shù)后激素替代時機。

二. 子宮肉瘤患者

子宮間質(zhì)肉瘤是一種罕見的腫瘤，在所有子宮癌中所占比例不到5%。雖然大多數(shù)病例是在絕經(jīng)后診斷出來的，但也可能發(fā)生于年輕女性。最常見的類型是低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤和子宮平滑肌肉瘤。

子宮肉瘤可能具有激素依賴性，因此應(yīng)該進行雌激素和孕激素受體檢測，以指導(dǎo)是否使用MHT或非激素治療。低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者可能對芳香化酶抑制劑或孕激素（如醋酸甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮）敏感，此外也可選擇促性腺激素釋放激素類似物。

三. 卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌患者

由于輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌和上皮性卵巢癌難以區(qū)分，且具有相同的基因組特征，因此將這三種腫瘤放在一起考慮。這三種類型的惡性腫瘤雖然通常發(fā)生于絕經(jīng)后，但也可能發(fā)病于相當(dāng)數(shù)量的絕經(jīng)前女性。上皮性卵巢癌是卵巢惡性腫瘤中最常見的病理類型，其中以漿液性最多見。

漿液性卵巢癌患者術(shù)后行MHT的安全性已有多項研究結(jié)果發(fā)表，總體顯示MHT對患者無瘤生存期無不利影響，但患者生活質(zhì)量明顯提升，且病死率可能更低。上皮性卵巢癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，其中包含子宮和卵巢切除。因此，上皮性卵巢癌患者如擬行MHT，單用雌激素即可，無需添加孕激素。

由于切除了卵巢，患者除了存在低雌激素外，還可能同時存在低雄激素的問題。目前國內(nèi)并無針對女性患者的雄激素制劑，只有替勃龍在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物在某些組織中有雄激素樣活性，因此，上皮性卵巢癌患者也可以選擇替勃龍治療。

對于子宮內(nèi)膜樣卵巢癌患者，雖然理論上可能與雌激素有關(guān)，但現(xiàn)有證據(jù)均未提示MHT對其有不利影響。

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤多見于年輕女性，其對化療敏感，總體預(yù)后良好。由于化療影響，可能引起卵巢功能提前衰退，這些患者更需要MHT。同時其發(fā)病與雌激素?zé)o關(guān)，因此卵巢生殖細(xì)胞腫瘤患者無MHT禁忌。

卵巢性索間質(zhì)腫瘤常有內(nèi)分泌功能，其中以顆粒細(xì)胞瘤最常見，由于其有分泌性激素的功能，補充雌激素可能引起殘余癌灶生長，從而增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此通常不建議顆粒細(xì)胞瘤患者進行MHT。

四.宮頸癌、陰道癌和外陰癌患者

宮頸癌、陰道癌和外陰癌多為鱗狀細(xì)胞癌，不具有激素依賴性，其發(fā)病與HPV相關(guān)，手術(shù)時可以根據(jù)患者情況保留卵巢。尚無證據(jù)表明這類患者全身或局部應(yīng)用MHT是禁忌。激素替代治療方案取決于是否進行了子宮或卵巢切除，以及放化療等對卵巢功能的損傷程度。

通過歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表（EORTC-C30）和婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量特異性量表測評發(fā)現(xiàn)，MHT可以較好地改善患者術(shù)后或放療后的身體功能，緩解不適癥狀，并且可以顯著提高患者的性生活質(zhì)量，有效改善自主神經(jīng)功能紊亂，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高。

對于已經(jīng)切除子宮的子宮頸癌患者，如無MHT的禁忌，可小劑量應(yīng)用雌激素，并且盡早應(yīng)用；單用雌激素即可，不需要添加孕激素；雌激素可以口服，也可以經(jīng)皮應(yīng)用。對于有子宮的子宮頸癌患者，不論是否放療，仍可能有子宮內(nèi)膜組織在放療中“幸存”，甚至有在子宮頸癌放療后新發(fā)子宮內(nèi)膜癌的病例報道。因此，如擬行MHT，需在應(yīng)用雌激素的基礎(chǔ)上添加孕激素，以保護子宮內(nèi)膜。

宮頸腺癌患者對雌激素較為敏感，是激素依賴性腫瘤，類似于子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)時必須同時切除雙側(cè)附件。MHT是否增加宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險尚存爭議。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組《絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2018版）》認(rèn)為，性激素依賴性惡性腫瘤仍是MHT 的禁忌證。

小結(jié)

臨床上建議在患者充分知情同意的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊后，在有MHT適應(yīng)證、沒有MHT禁忌證的前提下，采用最小有效劑量的個體化治療，并且加強治療中的隨診監(jiān)測，通過合理應(yīng)用MHT來提高婦科惡性腫瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時避免額外的激素攝入導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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