欄目第一期內(nèi)容分析了一位體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)的39歲女性的診療經(jīng)過。患者孕一產(chǎn)一，除剖宮產(chǎn)、因多發(fā)性子宮肌瘤行次全子宮切除術(shù)之外，并無其他異常病史。她的雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)如何，是什么原因?qū)е碌模孔屛覀兏S吳玉梅教授團(tuán)隊(duì)來一探究竟。

作者：何玥 常虹（吳玉梅知名專家教授團(tuán)隊(duì)）

審校：吳玉梅

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科

診治過程

患者，女性，39歲。

既往史：G1P1，2011年行剖宮產(chǎn)，否認(rèn)慢性病、藥敏史、傳染病史、輸血史及腫瘤家族史。

2014年3月

因“多發(fā)性子宮肌瘤”在外院進(jìn)行了次全子宮切除術(shù)。

術(shù)后病理結(jié)果：子宮底、子宮體部肌壁間見肌瘤結(jié)節(jié)4枚，直徑2~7 cm，另見不規(guī)則肌瘤結(jié)節(jié)一枚，大小14×11×4 cm。

我院病理會(huì)診：子宮多發(fā)性平滑肌瘤，部分生長活躍，核分裂像5個(gè)/10 HP，局灶可疑靜脈內(nèi)生長。

此后患者進(jìn)入觀察期，未規(guī)律復(fù)查。

2019年9月

患者無咳嗽、咳痰及呼吸困難等不適，參加體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)”。

PET-CT檢查：雙肺內(nèi)彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)灶，以左肺下葉前內(nèi)基底段的結(jié)節(jié)最大，邊界清楚光滑，形態(tài)規(guī)則。

在外院進(jìn)行了胸腔鏡下右肺上葉、中葉楔形切除術(shù)。

術(shù)后病理結(jié)果：右肺上葉平滑肌瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果及臨床病史，考慮為子宮平滑肌瘤轉(zhuǎn)移。右肺梭形細(xì)胞構(gòu)成之腫瘤，考慮為肺平滑肌瘤病。免疫組化染色（IHC）：CD34（-），Desmin（+），Actin（+），Ki-67（約2%+），TTF-1（-），ER（+），PR（+）。

我院病理會(huì)診：結(jié)合患者病史及免疫組化檢查結(jié)果，符合肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（PBML）。

該患者初步診斷為PBML。

2019年12月（部分肺切除術(shù)后3個(gè)月）

胸部增強(qiáng)CT復(fù)查：兩肺內(nèi)隨機(jī)分布多發(fā)結(jié)節(jié)灶，大小不等，較大的位于左肺下葉，結(jié)合病史仍考慮為PBML。

盆腔增強(qiáng)MRI：子宮殘端右前方多發(fā)占位性病變，最大徑約28 mm，考慮子宮肌瘤復(fù)發(fā)。

患者距前次手術(shù)時(shí)間短，肺部功能尚未完全恢復(fù)，暫時(shí)給予保守治療，GnRH-a劑量3.75 mg，每4周皮下注射一次，控制病情發(fā)展。

2020年4月（部分肺切除術(shù)后7+個(gè)月）

期間因疫情中斷治療，后繼續(xù)給予GnRH-a劑量3.75 mg，每4周皮下注射一次，先后共使用4次。

胸部CT復(fù)查：雙肺多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)，較前略縮小。

盆腔增強(qiáng)MRI：宮頸右前上方見不規(guī)則腫塊，分葉狀，大小約3.9×5.8×4.2 cm，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化，與宮頸分界不清，已向右達(dá)右盆壁髂內(nèi)外血管間，宮頸左上緣見直徑1.2 cm結(jié)節(jié)；考慮子宮平滑肌瘤腹膜種植可能性大。

2020年7月（部分肺切除術(shù)后10個(gè)月）

復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA125、CA199、CEA及人附睪蛋白均未見異常；內(nèi)分泌檢查FSH：2.17 IU/L，LH：2.41 IU/L，eE2：448.69 pmol/L，PRGE：19.17 nmol/L，PRL：234.73 mIU/L，TSHII：0.79 nmol/L。

雙下肢血管超聲、超聲心動(dòng)圖：未見明顯異常。

胸部CT平掃+增強(qiáng)檢查：較4月時(shí)變化不明顯。

與患者充分溝通，了解各種治療方法的利弊，其要求手術(shù)治療，遂主因“多發(fā)子宮肌瘤術(shù)后6+年，肺部結(jié)節(jié)切除術(shù)后10個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊7個(gè)月”收入院，行經(jīng)腹宮頸切除術(shù)+殘端肌瘤切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。

術(shù)后病理結(jié)果：靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，部分富含脂肪，累及左宮旁血管。

患者術(shù)后口服來曲唑治療，至今復(fù)查，肺部病變無進(jìn)展，無盆腔復(fù)發(fā)。

胸部增強(qiáng)CT掃描：2020.04（術(shù)前）GnRH-a第1次注射后，2020.07（術(shù)前）GnRH-a第4次注射后（→所指為病灶）。

盆腔增強(qiáng)MRI 掃描：2020.04（術(shù)前）MRI 冠狀面，2020.04（術(shù)前）MRI 橫截面（→所指為病灶）。

盆腔增強(qiáng)MRI：2021.02（術(shù)后）MRI 冠狀面，2020.04（術(shù)后）MRI 橫截面。

鑒別診斷

1. 肺部原發(fā)性平滑肌瘤

2. 肺原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

3. 粟粒性肺結(jié)核

4. 盆腔炎性包塊

5. 卵巢惡性腫瘤

術(shù)后診斷

1. 殘端宮頸平滑肌瘤（靜脈內(nèi)平滑肌瘤）

2. 肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（PBML）

3. 右肺部結(jié)節(jié)切除術(shù)后

4. 次全子宮切除術(shù)史

診療思考

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移。良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（Benign metastasizing leiomyoma，BML）首次由Steine在1939年報(bào)道，BML的生物學(xué)行為傾向于惡性疾病，但病理細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯示為良性。BML可能發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是肺部。從病理上看，BML的肺部病變具有良性平滑肌瘤的組織形態(tài)學(xué)及免疫組化特征，并且大多表達(dá)雌孕激素受體，具有與子宮平滑肌瘤一樣的激素依賴性，因此多認(rèn)為該病是一種良性病變。

子宮肌瘤的肺部轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在子宮平滑肌瘤剔除或子宮全切術(shù)后3個(gè)月到20年不等的時(shí)間內(nèi)，平均時(shí)間為14.9年^[1]，肺部CT影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影，其次還可以轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、深度軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、骨骼和心臟等處^[2-3]。

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（PBML）的臨床發(fā)病率并不高，至今為止全世界僅報(bào)道200例左右，多為個(gè)案報(bào)道，好發(fā)于曾有過子宮肌瘤病史，尤其是有子宮肌瘤剔除或子宮切除病史的未絕經(jīng)女性，少數(shù)可發(fā)生于妊娠期或絕經(jīng)后女性^[4]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例并無子宮肌瘤手術(shù)史^[5]。

PBML患者的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的位置、數(shù)目以及大小有關(guān)，大多數(shù)患者可無臨床癥狀，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。因大部分病例沒有明顯不適癥狀，PBML主要靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，該病的最終確診仍依賴于病理和免疫組化檢查。

目前PBML的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)歸納一般需滿足以下幾個(gè)條件：（1）有子宮肌瘤病史，特別是有因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)史；（2）肺部CT掃描等影像學(xué)資料提示肺內(nèi)結(jié)節(jié)或彌漫性病變；（3）可無任何癥狀，有癥狀可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸悶等；（4）肺部病灶與子宮肌瘤的病理結(jié)果相似；（5）無惡性腫瘤病灶，排除肺部病灶由其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移形成。

迄今為止，關(guān)于PBML的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要有以下幾方面觀點(diǎn)：（1）腫瘤來源于轉(zhuǎn)移的良性子宮平滑肌瘤，可能是在子宮手術(shù)（包括宮腔診刮術(shù)、清宮術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮切除術(shù)等）時(shí)子宮肌瘤通過血行轉(zhuǎn)移到肺部，進(jìn)行單克隆生長，可能是由于手術(shù)增加了良性平滑肌瘤的蔓延、轉(zhuǎn)移能力，造成其后播散的可能性^[6-8]；（2）來源于低度惡性的平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移[9]；（3）與血管平滑肌瘤變有關(guān)^[10]；（4）多個(gè)獨(dú)立病灶的平滑肌增生性病變^[11]。

因PBML發(fā)病率低，目前臨床并無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，病例報(bào)道均為個(gè)體化治療，主要以外科手術(shù)和內(nèi)分泌治療為主，但因PBML病程進(jìn)展緩慢且預(yù)后較好，也可選擇密切隨訪觀察。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)可切除的病灶首選手術(shù)切除，組織病理檢查有助于明確診斷，術(shù)后密切隨訪有無新發(fā)病灶。

多項(xiàng)研究證實(shí)BML表達(dá)雌激素受體、孕激素受體，是激素依賴性腫瘤，故可考慮行降低性激素水平治療，尤其是控制雌激素水平，從而穩(wěn)定肺內(nèi)病變^[11-13]。常用的內(nèi)分泌治療藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、芳香化酶抑制劑、孕激素拮抗劑等，案例報(bào)道中常選用GnRH-a單藥或聯(lián)合芳香化酶抑制劑及孕激素拮抗劑治療。

根據(jù)患者情況，還可以進(jìn)行卵巢切除治療。內(nèi)分泌治療的效果存在個(gè)體差異性，有些病例的雌激素受體、孕激素受體強(qiáng)陽性表達(dá)，但治療并無明顯效果[14]，因此也有抗雌激素治療失敗的案例報(bào)道。還有文獻(xiàn)提到，絕經(jīng)或妊娠可導(dǎo)致PBML患者體內(nèi)激素水平變化，這兩種狀態(tài)可減慢腫瘤生長甚至使其停止生長^[15]。

小結(jié)

PBML在臨床上比較罕見。也許有人會(huì)問，子宮肌瘤細(xì)胞怎么能跑到肺里了？令人費(fèi)解。確實(shí)，如果用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語表達(dá)，就是目前發(fā)病機(jī)理尚不明確。這種病發(fā)展過程緩慢，預(yù)后并不可怕。這里提醒臨床醫(yī)生，在平時(shí)的工作中遇到有子宮肌瘤病史的患者，特別是進(jìn)行了子宮切除、子宮肌瘤剔除手術(shù)后，肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、彌漫性病變的育齡期女性，應(yīng)關(guān)注有子宮PBML的可能性。

大家知道，影像學(xué)檢查如肺CT掃描，仍是診斷肺部病變的主要方法。根據(jù)文獻(xiàn)記載，PBML患者主要表現(xiàn)為雙肺實(shí)性結(jié)節(jié)、手術(shù)活檢或切除肺部結(jié)節(jié)，結(jié)合病史，術(shù)后的病理及其免疫組化檢查是診斷本病的重要依據(jù)。其主要治療方法是盡可能完全地切除原發(fā)病灶，酌情切除轉(zhuǎn)移病灶。若無法手術(shù)，可予對(duì)抗性激素治療，同時(shí)注意密切隨訪，監(jiān)測(cè)雌孕激素水平和肺內(nèi)病灶變化，以提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Galvin SD, Wademan B, Chu J, et al. Benign metastasizing leiomyoma: a rare metastatic lesion in the right ventricle [J]. Ann Thorac Surg 2010, 89(1): 279-281.

[2] Fan D, Yi X. Pulmonary benign metastasizing leiomyoma: a case report [J]. Int. J Clin Exp Pathol 2014, 7(10): 7072-7075.

[3] Goto T, Maeshima A,Akanabe K, et al. Benign metastasizing leiomyoma of the lung [J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012, 18(2): 121-124.

[4] Efared B, Atsame-Ebang G, Sani R, et al. Unexpected pulmonary tumor: metastasis from a benign uterine leiomyoma in a post-menopausal woman: a case report [J]. BMC Res Notes 2017, 10: 662.

[5] Moon H, Park SJ, Lee HB, et al. Pulmonary benign metastasizing leiomyoma in a postmenopausal woman [J]. Am J Med Sci 2009, 338(1): 72-74.

[6] Patton KT, Cheng L, Papavero V, et al. Benign metastasizding leiomyoma: clonality, telomere length and clinicopathologic analysis [J]. Mod Pathol 2006, 19(1): 130-140.

[7] di Scioscio V, Feraco P, Miglio L, et al. Benign metastasizing leiomyoma of the lung: PET findings [J]. J Thorac Imaging 2009, 24(1): 41-44. 

[8] Tori M, Akamatsu H, Mizutani S, et al. Multiple benign metastasizing leiomyomas in the pelvic lymph nodes and biceps muscle: report of a case [J]. Surg Today 2008, 38(5): 432-435.

[9] Esteban JM, Allen WM, Schaerf RH, et al. Benign metastasizing leiomyoma of the uterus: histologic and immunohistochemical characterization of primary and metastatic lesions [J]. Arch Pathol Lab Med 1999, 123(10): 960-962.

[10] Nuovo GJ, Schmittgen, Benign TD. Metastasizing leiomyoma of the lung: clinicopathologic, immunohistochemical, and micro-RNA analyse [J]. Diagn Mol Pathol 2008, 17: 145.

[11] Ahmad SZ, Anupama R, Vijaykumar DK. Benign metastasizing leiomyoma - case report and review of literature [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011, 159(4): 240-241.

[12] Lewis EI, Chason RJ, De Cherney AH, et al. Novel hormone treatment of benign metastasizing leiomyoma: an analysis of five cases and literature review [J]. Fertil Steril 2013, 99: 2017.

[13] Arai T, Yasuda, Takaya T, et al. Natural decrease of benign metastasizding leiomyoma [J]. Chest 2000, 117(3): 921-922.

[14] Taveira-DaSilva AM, Alford CE, Levens ED, et al. Favorable response to antigonadal therapy for a benign metastasizing leiomyoma [J]. Obstet Gynecol 2012, 119(2): 438-442.

[15] 張國棟, 劉波, 于法常, 等. 肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤診治[J]. 中華腫瘤防治雜志2014, 21(19): 1571-1574.

吳玉梅，主任醫(yī)師、二級(jí)教授、博士生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科主任。

學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)副主任委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)外陰陰道疾病分會(huì)副主委、北京醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)會(huì)長。

擅長領(lǐng)域：致力于婦科腫瘤臨床、科研和教學(xué)工作。

主要研究方向：宮頸癌放射敏感及放射抵抗機(jī)制、妊娠合并宮頸病變的篩查策略、婦科惡性腫瘤的預(yù)防。

科研成果：發(fā)表婦科腫瘤相關(guān)SCI論文30余篇，中文核心期刊論文100余篇；主持國家基金、省科技重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目等多項(xiàng)，獲省部級(jí)科技獎(jiǎng)3項(xiàng)，國家發(fā)明專利1項(xiàng)。

個(gè)人榮譽(yù)：全國醫(yī)德標(biāo)兵、北京市先進(jìn)工作者、北京市三八紅旗獎(jiǎng)?wù)碌取?/p>

何玥，醫(yī)學(xué)博士，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科副主任醫(yī)師，在各類婦科腫瘤領(lǐng)域尤其是宮頸癌綜合治療方面有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并有深入的研究，曾于德國進(jìn)修婦產(chǎn)科學(xué)；兼任北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)青年委員、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)青年委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)外陰陰道疾病學(xué)會(huì)秘書。

第一作者發(fā)表SCI 文章9篇，累計(jì)IF達(dá)20分，發(fā)表核心期刊文章10余篇，參與編寫翻譯書籍3部?！禔rchives of Gynecology and Obstetrics》、《World Journal of Surgical Oncology》等多家國內(nèi)外雜志審稿人。

近5年主持北京市教委、首都衛(wèi)生發(fā)展專項(xiàng)、北京市醫(yī)管局“青苗計(jì)劃”、北京市優(yōu)秀人才等宮頸癌相關(guān)科研課題6項(xiàng)；獲得華夏醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（2019年排名第3），全國婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（2017年排名第4）、三等獎(jiǎng)（2015年排名第3）各一項(xiàng)。

常虹，現(xiàn)就讀于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，從師吳玉梅教授，研究方向婦科腫瘤學(xué)。

吳玉梅教授婦科腫瘤知名專家團(tuán)隊(duì)簡介

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科是國家重點(diǎn)科室，每年診治婦科惡性腫瘤患者上千例，擁有北京市唯一的婦科腫瘤臨床及組織樣本庫。是全國少數(shù)可進(jìn)行手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫等綜合性治療的科室。目前擁有多項(xiàng)國際及國家臨床試驗(yàn)進(jìn)行中。

吳玉梅教授從事婦科腫瘤臨床工作30余年，致力于婦科腫瘤如宮頸癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌等疑難雜癥相關(guān)研究，擅長宮頸癌及癌前病變、子宮惡性腫瘤、卵巢良惡性腫瘤以及妊娠期合并婦科腫瘤的診斷及治療，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療及免疫治療等；現(xiàn)兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)副主任委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)外陰陰道疾病分會(huì)副主委、北京醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)會(huì)長等職務(wù)，國務(wù)院特貼專家；主持國家級(jí)、省部級(jí)等多項(xiàng)課題；出版專著2部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇發(fā)表SCI 文章30余篇，多次獲得婦幼健康科技成果獎(jiǎng)和華夏醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)；獲得的個(gè)人榮譽(yù)包括全國醫(yī)德標(biāo)兵、北京市先進(jìn)工作者、北京市三八紅旗獎(jiǎng)?wù)碌取?/p>

吳玉梅教授領(lǐng)銜的婦科腫瘤知名專家團(tuán)隊(duì)，成員有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師10余名，以及博士、碩士研究生20余名，致力于各種婦科腫瘤及疑難病例的臨床、教學(xué)及科研工作。