絕經(jīng)是卵巢功能衰竭所造成的一種生命現(xiàn)象。怎樣認知絕經(jīng)期相關(guān)癥狀、如何引導(dǎo)正確治療、如何評價其療效，北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授以整體觀對絕經(jīng)激素治療進行了全面分析與評價。

專家簡介

郁琦，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系副主任，婦科內(nèi)分泌與生殖中心主任，輔助生殖中心總負責(zé)人。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組組長，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會主任委員，中國婦幼健康研究會生殖內(nèi)分泌專委會副主任委員；亞太絕經(jīng)聯(lián)盟主席，國際絕經(jīng)學(xué)會《Climacteric》雜志副主編；《國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志》、《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》、《實用婦產(chǎn)科雜志》、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》、《生殖醫(yī)學(xué)雜志》和《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》編委。多年來從事婦科內(nèi)分泌工作，進行絕經(jīng)、不育、月經(jīng)相關(guān)疾病和性發(fā)育異常等的臨床和科研，1999年曾赴日本研修體外受精技術(shù)1年。承擔(dān)包括國家自然科學(xué)基金和十五、十一五、十二五科技攻關(guān)課題在內(nèi)的多項相關(guān)科研課題，發(fā)表論文一百余篇，并多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院先進工作者稱號。

PART 1 

絕經(jīng)期已經(jīng)成為女性生命周期中最長的一個階段

時至今日，在不同的流行病學(xué)調(diào)查中，女性平均絕經(jīng)年齡仍保持在50歲左右。據(jù)統(tǒng)計，2018年北京女性預(yù)期壽命已達84.63歲，隨著人類平均壽命不斷延長，絕大多數(shù)女性將有超過1/3的時間在絕經(jīng)期渡過。

女性進入圍絕經(jīng)期后，伴隨卵巢功能的衰退，女性會出現(xiàn)多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導(dǎo)致一系列身心健康問題，包括潮熱及出汗等血管舒縮癥狀，睡眠障礙、情緒改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等疾病。完全絕經(jīng)之后女性逐漸開始出現(xiàn)萎縮癥狀，如皮膚皺縮、泌尿生殖道萎縮及黏膜萎縮等；此外，還會出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、認知系統(tǒng)異常等遠期影響。

規(guī)范使用MHT，利大于弊

由于絕經(jīng)期出現(xiàn)的相關(guān)癥狀是雌激素下降所引起的，因此應(yīng)該給有適應(yīng)證、無禁忌證的女性補充雌激素。但受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)女性對性激素認識不足，把性激素等同于腎上腺皮質(zhì)激素。因此，普及及推廣絕經(jīng)激素治療（MHT）非常重要。

首先要明確，MHT不會導(dǎo)致肥胖。與之相反，雌激素缺乏女性會出現(xiàn)體脂重新分布，導(dǎo)致腹部脂肪增多，這是發(fā)胖的根本原因。其次，對于MHT所帶來的風(fēng)險，尤其是對乳腺和血栓的影響，存在一定誤區(qū)。

MHT對乳腺的不良影響，已經(jīng)爭論了半個多世紀，多項研究、多次爭論均無明確結(jié)論，因此可以認為MHT與乳腺癌的關(guān)系非常微弱。

而對于血栓風(fēng)險而言，血栓的發(fā)生與MHT使用的時間有關(guān)，在未進入血栓高發(fā)年齡階段前啟動MHT，可以有效規(guī)避風(fēng)險。

此外，從疾病發(fā)生譜來看，我國是乳腺癌與血栓的低發(fā)生率國家。因此，在醫(yī)生指導(dǎo)下，在適宜人群中合理規(guī)范使用，對改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀、預(yù)防老年慢性疾病，利大于弊是非常明確的。

PART 2

MHT必須個體化

需要根據(jù)治療癥狀的需求、受益風(fēng)險評估、相關(guān)檢查結(jié)果、個人偏好和治療偏好等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑和使用時間。

相對于口服，經(jīng)皮使用雌激素患者的靜脈血栓栓塞、心血管事件及膽囊疾病的風(fēng)險更小。而相對于經(jīng)皮雌激素而言，口服MHT可以更好地預(yù)防心腦血管疾病。

不同的口服藥物也有各自優(yōu)勢，有些藥物在改善絕經(jīng)后情緒變化、改善性欲等方面效果明顯；而有些藥物對潮熱、出汗的效果突出。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的不同癥狀，有針對性地合理選擇藥物。

另外，有一種非常特殊的MHT常用口服藥物替勃龍，它的主要成分是7-甲基異炔諾酮，是一種組織選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑，具有雌激素、孕激素和雄激素活性，在不同組織中發(fā)揮不同的作用。有的代謝產(chǎn)物作用于骨骼、血管和大腦中，產(chǎn)生雌激素樣活性，對預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善神經(jīng)癥狀，以及預(yù)防心血管疾病有一定的療效。有的代謝產(chǎn)物作用于子宮內(nèi)膜，不產(chǎn)生雌激素樣活性，對子宮內(nèi)膜有良好的保護作用。在乳腺中，有的代謝產(chǎn)物起到抗雌激素合成的作用，對乳腺的安全性較好。此外，因替勃龍產(chǎn)生雄激素樣活性物質(zhì)，對情緒調(diào)整、性欲改善的效果較好，對降低甘油三酯也有一定的療效。

需要強調(diào)的是，不同藥物之間的差異遠遠小于用不用MHT的差異，也小于啟動MHT的時間差異。

對MHT的研究和探索一直在繼續(xù)

現(xiàn)階段，MHT的療效已經(jīng)得到了科學(xué)驗證，但依然存在尚未被滿足的患者需求。未來還將繼續(xù)對MHT進行探索。

首先，在中國人群中早期啟動MHT與晚期使用的安全性差異。其次，不同的給藥途徑以及對不同階段的中國女性啟用MHT所帶來的差異。第三，目前研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)控生殖內(nèi)分泌軸有更高的中樞系統(tǒng)，通過穩(wěn)態(tài)影響下丘腦，調(diào)節(jié)下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌，從而影響垂體促性腺激素的分泌。相關(guān)的藥物是否對治療絕經(jīng)綜合征有效且安全，也是需要探索的方向。第四，對于錯過啟用MHT窗口期的人群，如何預(yù)防骨質(zhì)丟失、心腦血管疾病的發(fā)生等問題，也是今后研究的重點。

受到WHI 研究結(jié)論的影響，部分醫(yī)學(xué)工作者對激素治療存在一定偏見，因此，多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)術(shù)普及及推廣，對協(xié)助臨床醫(yī)生正確識別和處理絕經(jīng)期疾病是非常重要的。做好大眾人群的健康教育，普及絕經(jīng)知識，告知絕經(jīng)相關(guān)疾病的嚴重性以及可預(yù)防性，是婦科內(nèi)分泌醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。

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