腸道子宮內(nèi)膜異位癥（bowel endometriosis，BE）是子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）的最嚴(yán)重形式之一。對(duì)于之前未行手術(shù)治療的BE不孕癥患者，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）對(duì)這些患者的效果如何，尚缺乏數(shù)據(jù)。近日，F(xiàn)ertility and Sterility 雜志發(fā)表的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)4個(gè)ART助孕周期后，BE患者的累積新生兒活產(chǎn)率達(dá)64.4%，取得了較為滿意的效果。

最新研究：BE不孕癥患者經(jīng)ART助孕后獲得較滿意效果

發(fā)表在Fertility and Sterility 雜志的這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，探討了合并BE的不孕癥患者的一線治療方式。該研究納入101例未進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療的BE不孕癥患者，診斷主要依據(jù)陰道超聲及磁共振成像。101例BE患者共接受了176個(gè)ART助孕周期，經(jīng)過(guò)4個(gè)ART助孕周期后，患者的累積新生兒活產(chǎn)率（CLBR）達(dá)64.4%。

研究者由此得出結(jié)論，在未進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療的BE患者中，ART可作為手術(shù)前的一線助孕治療方式。且針對(duì)BE患者，手術(shù)前應(yīng)充分權(quán)衡利弊，以充分保存患者的生育力。

BE不孕癥患者，治療方式選擇存爭(zhēng)議

EMs是一種良性的慢性婦科疾病，是指子宮內(nèi)膜組織異位至子宮腔外，其患病率在育齡期女性中占6%~10%。BE是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜侵入或生長(zhǎng)于腸壁的漿膜層或肌層，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見(jiàn)癥狀包括腹瀉、便秘、里急后重感或肛門墜脹感等，同時(shí)還可能存在EMs的臨床表現(xiàn)，如痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等。BE也是EMs的最嚴(yán)重形式之一，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，BE的發(fā)病率約占所有EMs的12%。

BE對(duì)生育力的影響仍然存在爭(zhēng)議，其涉及的病理生理機(jī)制可能是多因素的，包括炎癥因子影響精子和卵母細(xì)胞的結(jié)合、阻礙輸卵管功能、卵巢功能降低、影響子宮內(nèi)膜容受性，以及性交困難引起的性交頻率較低等，以上這些因素都有可能對(duì)生育力產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

目前，BE患者的不孕癥治療，主要包括ART與手術(shù)治療兩種方式。一方面，雖然ART可能在卵巢刺激期間發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征等并發(fā)癥，但是ART助孕可提高妊娠率。另一方面，手術(shù)治療在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和術(shù)后盆腔粘連，但是完全切除病灶可以改善患者的疼痛癥狀，提高自然妊娠率。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)，EMs既往手術(shù)史對(duì)ART的結(jié)局有不利影響。因此，非常有必要進(jìn)一步探討兩種治療方式的臨床結(jié)局。

BE不孕癥患者，ART助孕可作為一線治療方式

由于目前缺乏在同質(zhì)人群中比較ART助孕或手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故尚無(wú)關(guān)于EMs不孕癥患者最佳治療選擇的共識(shí)及指南。這項(xiàng)最新研究探討了BE患者未行手術(shù)治療前首先進(jìn)行ART助孕，可以獲得良好的妊娠結(jié)局，CLBR高達(dá)64.4%。

除此研究之外，迄今為止只有兩項(xiàng)研究報(bào)告了EMs患者ART周期的CLBR，范圍從22%到32%不等。然而，其納入的研究人群分別有75%和58%的患者曾接受過(guò)EMs手術(shù)，這可能是ART結(jié)局較差的原因之一。因?yàn)橛醒芯刻崾荆珹RT之前的EMs手術(shù)會(huì)對(duì)生育力產(chǎn)生不利影響。因此，該研究是迄今為止唯一一項(xiàng)專門評(píng)估未行手術(shù)治療的BE患者ART妊娠結(jié)局的試驗(yàn)。

目前已經(jīng)發(fā)表了許多關(guān)于手術(shù)可作為提高生育能力治療方法的研究。最近的兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告了手術(shù)后妊娠率在8%~61%之間，這也強(qiáng)調(diào)了文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。然而，由于這種觀察性研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)很高，可能高估了手術(shù)治療的益處。

此外，在評(píng)估腸道手術(shù)時(shí)，我們必須仔細(xì)權(quán)衡預(yù)期的療效與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，因?yàn)?%~10%的患者將有可能發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如腸梗阻或腸穿孔等。相比之下，在ART周期中沒(méi)有發(fā)生與EMs相關(guān)的并發(fā)癥。

另一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題是關(guān)于產(chǎn)科不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，例如早產(chǎn)、前置胎盤和妊娠期高血壓疾病等，其發(fā)病率在深層EMs患者中有所增加，這些也可能與EMs的既往手術(shù)史有關(guān)。

總體而言，ART助孕的BE患者CLBR較高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，可作為助孕治療的一線方式。針對(duì)合并不孕癥的BE患者，臨床醫(yī)生應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估，權(quán)衡利益，充分保留患者的生育能力。然而，由于研究數(shù)據(jù)量有限，迫切需要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較在同質(zhì)人群中進(jìn)行ART助孕或手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局，以便在兩種治療方案之間做出最佳選擇。

參考文獻(xiàn)

Maignien C, Santulli P, Marcellin L, et al. Infertility in women with bowel endometriosis: first-line assisted reproductive technology results in satisfactory cumulative live-birth rates. Fertil Steril. 2020 Nov 30: S0015-0282(20) 32233-0. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.09.032. 

專家簡(jiǎn)介

管一春，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任，哈佛大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。兼任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育保健分會(huì)委員、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專委會(huì)委員、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)ART監(jiān)測(cè)與評(píng)估專委會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)腫瘤生殖學(xué)組委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生育健康分會(huì)不孕不育防治學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生育力保存學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)河南省生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)河南省遺傳學(xué)分會(huì)常委、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)河南省生育保健分會(huì)副主任委員、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、河南省倫理學(xué)會(huì)委員。

美國(guó)哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖實(shí)驗(yàn)室訪問(wèn)學(xué)者，負(fù)責(zé)鄭州大學(xué)全英課程授課，目前主持國(guó)家生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放基金、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金、醫(yī)促會(huì)臨床基金及省廳級(jí)課題六項(xiàng)，獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)和三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，發(fā)表中華及SCI收錄論文二十余篇。

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