2020年11月3-6日（巴黎時間），第六屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會（SEUD）年會以線上會議的形式舉辦。本次SEUD線上學術周聚焦子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病的藥物治療和手術治療的最新進展，圍繞子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌病和異常子宮出血等話題，設置了全體會議、主旨報告、專題研討會和精選自由交流環(huán)節(jié)供大家學習討論。

婦產(chǎn)科在線(peanutsfamily.cn)是中國最具影響力的婦產(chǎn)領域?qū)I(yè)學術媒體與服務平臺之一，益普生(IPSEN)是致力于學術交流的跨國醫(yī)藥企業(yè)！我們已經(jīng)連續(xù)2年攜手，為大家全程報道了第四屆和第五屆SEUD年會，今年，我們將再度攜手，為大家奉上一系列的精美學術大餐。本文中我們邀請到中南大學湘雅二醫(yī)院方小玲教授解讀子宮內(nèi)膜異位癥對生育力的不良影響，探討內(nèi)異癥合并不孕的診療策略。

1.婦產(chǎn)科在線：方教授您好，今年的第六屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病學會大會也是在線上召開的網(wǎng)絡會議，會議聚焦于子宮內(nèi)膜異位癥與子宮疾病的藥物治療和手術治療的一些最新進展，眾多國際專家也分享了這方面的主題內(nèi)容，相信您也有所關注。請您為我們分享一下本次大會的學術亮點和您所關注的話題。

在這次子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病的會議上，對于子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療和手術治療有一些非常好的文章和見解。對我自己而言，我一直很關注有關子宮內(nèi)膜異位癥對于生育能力的影響問題，在這次會議上就有一位西班牙的專家專門講述了子宮內(nèi)膜異位癥生育力保存的相關研究，對臨床非常有指導意義。

他的報告總結了有關485例子宮內(nèi)膜異位癥患者生育能力保存的研究，研究發(fā)現(xiàn)做過手術的內(nèi)異癥患者比起沒做手術的患者，生育力保存的年齡往往偏低，也就是說做了手術的內(nèi)異癥患者在手術前已經(jīng)進行了生育力的保存；另外年齡越年輕（特別是35歲以下）的患者，生育力保存的成功率也會越高，這一點也對我們有所啟發(fā)。還有一點是，沒做手術的患者和做過手術的患者，進行卵巢生育力保存時的獲卵數(shù)也是有差別的。這提示我們，對于有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，疾病的發(fā)生和發(fā)展對患者的生育力是有影響的，所以不管是從患者的角度，還是從醫(yī)生的角度，都對生育力保存的方法、風險和獲益非常關注。

胚胎冷凍是現(xiàn)在大家公認的內(nèi)異癥患者生育力保存成功率很高的方法。但還有很多沒有結婚的內(nèi)異癥患者無法進行胚胎冷凍，對這部分患者來講，卵巢冷凍或者是配子冷凍，都可以提供保留生育力的機會。對于未婚婦女生育力的保存，尤其是術前已經(jīng)評估卵巢儲備功能低下的患者，如果直接手術可能會導致患者卵巢功能衰竭，失去生育的機會，所以術前就應該考慮到提供給患者生育力保存的方法?，F(xiàn)在臨床對生育能力的保護越來越重視，西班牙學者的這篇文章對臨床還具有很好的指導意義。

2.婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜異位癥是生育期女性的常見病，其引起的痛經(jīng)和盆腔痛會對患者的身體健康造成很嚴重的影響，尤其是對不孕女性患者的身心影響非常大。請您為我們講解一下，子宮內(nèi)膜異位癥導致生育率下降的主要原因和機制是什么？

子宮內(nèi)膜異位癥雖然是良性病，但它是一個進展性的疾病。所以隨著疾病的發(fā)展，它對生育力的影響非常大，內(nèi)異癥導致生育率下降的原因可以從以下幾個方面來考慮：

首先從臨床方面來講，由于盆腔內(nèi)異癥直腸陰道隔的觸痛性結節(jié)，使患者性交痛，導致其性生活的頻率和質(zhì)量都會明顯下降，從而影響到生育率。

第二，從疾病的發(fā)展來講，內(nèi)異癥對卵巢功能會有損傷，一方面會影響排卵，產(chǎn)生排卵功能障礙；另一方面疾病的發(fā)生和發(fā)展，反復的出血和機化，對卵巢的儲備功能都是有影響的。內(nèi)異癥患者卵巢的周圍組織受到影響，進而導致卵巢儲備功能下降。

第三，內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜環(huán)境不好，這一點也越來越受到臨床的重視。內(nèi)異癥患者盆腔環(huán)境中大量的腹腔積液影響輸卵管的蠕動，進而影響受精?，F(xiàn)在有很多文獻提示，子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜容受性下降，所以自然妊娠流產(chǎn)率高、著床率低，即使是做試管嬰兒，良好的胚胎培養(yǎng)出來以后放置在內(nèi)異癥患者宮腔里，流產(chǎn)率跟非內(nèi)異癥的患者相比較也是增加的，所以子宮內(nèi)膜容受性降低也是生育力下降的一個原因。

除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥是炎性疾病，它會影響子宮的收縮，導致流產(chǎn)率增加?；颊咄砥谌焉锸茏訉m內(nèi)膜的影響，前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)生率比較高，妊娠晚期的并發(fā)癥也比較多，從而導致生育率下降。

所以總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力下降是多方面因素引起的。對某一個患者而言，可能是某一個因素和自身的多種因素綜合作用的結果。

3.婦產(chǎn)科在線：對于合并不孕的子宮內(nèi)膜異位癥的患者，目前主要的臨床診治策略有哪些？

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的臨床診治策略在我國子宮內(nèi)膜異位癥診治指南中已經(jīng)有很明確的指導建議，總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療，首先第一個理念是要積極治療，因為內(nèi)異癥是一個進展性的疾病，所以越早治療，不孕的問題就越容易解決，要把握好時機，保持積極的態(tài)度進行治療。

第二，根據(jù)每個患者的病情，治療的方法應該個體化。

①對于年輕的內(nèi)異癥囊腫的患者，更多首選手術治療，特別是腹腔鏡手術，對于明確診斷、了解內(nèi)異癥病情的嚴重程度、清除病灶，還有改善盆腔的環(huán)境等都是有積極意義的，所以手術可以增加內(nèi)異癥患者懷孕的機會。但同時手術也有副作用，手術對卵巢儲備功能是有影響的，所以術前要評估患者的卵巢儲備功能，對于卵巢儲備功能已經(jīng)有不同程度降低的患者，可能手術治療就不是首選的，所以治療方法強調(diào)個體化。

②另外內(nèi)異癥有很多藥物治療，比如臨床最常用的GnRH-a的藥物治療。但是對于已經(jīng)合并不孕的患者，單純用藥物治療是不能增加內(nèi)異癥患者的生育機會的，所以我們不主張長期單純的藥物治療。

③另外輔助生殖也是子宮內(nèi)膜異位癥生育方面一個很好的治療方法。

所以對于子宮內(nèi)膜異位癥患者，應該個體化選擇治療方案。對于年輕的子宮內(nèi)膜異位癥患者，手術以后病情減輕的，比如說Ⅰ期、Ⅱ期的患者，特別是生育指數(shù)評分≥5分以上的患者做完手術以后，應該給她們提供一個自然妊娠的機會，讓患者積極地去試孕。但是內(nèi)異癥是一個復發(fā)性的疾病，長期的等待可能會使疾病復發(fā)，所以試孕的時間也不能太長，可期待半年到一年左右。如果內(nèi)異癥患者年齡在35歲以上，或者子宮內(nèi)膜異位癥的病變嚴重程度分級在Ⅲ期或者Ⅳ期，特別是生育指數(shù)評分≤4分以下的，提示卵巢儲備功能低下，像這樣的患者就不能等待自然妊娠，而是應該術后就積極地轉(zhuǎn)診到輔助生殖中心，盡快做輔助生殖的治療。

所以對于內(nèi)異癥合并不孕的患者，可以說腹腔鏡手術、GnRH-a藥物、輔助生殖都是最好的治療方法。每個患者都需要根據(jù)病情來個體化選擇其中的一種方法，或者是結合兩、三種方法進行治療。對于有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，更多地強調(diào)個體化治療。

4.婦產(chǎn)科在線：您剛才也提到GnRH-a藥物是內(nèi)異癥合并不孕的一種比較好的治療方法。那么在合并不孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者進行輔助生殖治療的過程中，GnRH-a的應用時機一般如何把握？應用過程中有沒有哪些注意事項和影響呢？

輔助生殖是內(nèi)異癥合并不孕較好的治療方法之一。但是在輔助生殖治療的時候，子宮內(nèi)膜異位癥的患者，特別是合并腺肌病的患者，進行輔助生殖的治療費用是非常昂貴的，應用GnRH-a藥物預處理可以對病情有所控制，幫助提高IVF的成功率。實踐中一般在輔助生殖治療前，給予患者2~3針的GnRH-a治療，以提高患者輔助生殖的成功率。

方小玲，教授，中南大學湘雅二醫(yī)院教研室主任，醫(yī)學博士、教授，博士研究生導師，湘雅名醫(yī)，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學專業(yè)委員會全國委員(八、九、十屆)，國家衛(wèi)生計生委婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術推廣專家委員會常務委員，中國婦幼協(xié)會婦科微創(chuàng)分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥學會委員，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學專業(yè)委員會婦科內(nèi)鏡學組委員，湖南省醫(yī)學會/醫(yī)師協(xié)會常務理事。

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DIP-CN-003298  2020/11/14