一、孕前和孕期保健

2018年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組制定了《孕前和孕期保健指南（2018版）》，主要內(nèi)容包含了常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目、健康教育及指導(dǎo)，適用于單胎妊娠、無妊娠并發(fā)癥和合并癥的孕婦。COVID-19疫情期間，可以根據(jù)《孕前和孕期保健指南（2018版）》和國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道做好孕婦保健措施的調(diào)整和管理。

1. 疫情期間孕婦管理原則

由于新型冠狀病毒具有強(qiáng)傳染性，且在此之前無任何應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)，所以疫情期間孕產(chǎn)婦要做好以下3點(diǎn)：1）注意防護(hù)；2）加強(qiáng)宣教；3）有異常情況及時(shí)就醫(yī)；可采用多種方式，如“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療手段；對于低危妊娠孕婦，為了避免去往醫(yī)院增加感染幾率，非必要時(shí)，可以考慮推遲建冊、產(chǎn)檢，建立遠(yuǎn)程隨診，但注意孕晚期要進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)，如果是某個(gè)孕周必要的檢查項(xiàng)目，必須按期去醫(yī)院進(jìn)行檢查。對于高危妊娠孕婦，為了不耽誤病情，要根據(jù)高危的原因密切隨訪。

2. 產(chǎn)前檢查的次數(shù)和孕周

根據(jù)我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，《孕前和孕期保健指南（2018版）》推薦產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6-13周⁺⁶、14-19周⁺⁶、20-24周，25-28周，29-32周，33-36周，37-41周。一共7-11次，有高危因素者酌情增加次數(shù)。但受到疫情影響，孕產(chǎn)婦就醫(yī)受到一定的限制，故建議不同情況下將孕婦進(jìn)行分類，推薦相應(yīng)管理辦法。

3. 妊娠期婦女的分類

低危妊娠：妊娠期不存在某種并發(fā)癥或者合并癥的正常妊娠者。

高危妊娠：妊娠期存在某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者可能導(dǎo)致難產(chǎn)者，狹義范圍的高危比如年齡＜18歲或＞35歲、有不良妊娠病史者（反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等）、各種妊娠并發(fā)癥（妊娠高血壓、前置胎盤等）或合并癥（心臟病、肝腎病等）、胎盤功能不全、多年不孕治療后懷孕的珍貴兒、輔助生育妊娠、可能發(fā)生難產(chǎn)者、盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史、胎兒發(fā)育異?；蚨嗵ト焉锏龋鶕?jù)不同高危因素制定個(gè)體化管理方案。

二、妊娠期保健措施

1.妊娠6-13周⁺⁶

對于低危妊娠孕婦，此階段無需太多關(guān)注，只要合理營養(yǎng)、補(bǔ)充葉酸0.4-0.8g/d（能夠大大降低先天缺陷發(fā)病率）、保持心理健康，解除精神壓力、若無特殊情況，可推遲建冊時(shí)間。但要注意，孕早期有兩項(xiàng)必查項(xiàng)目不能錯(cuò)過，首先是孕早期（妊娠6-8周）行超聲檢查，以確定是否為宮內(nèi)妊娠及孕周、胎兒是否存活、胎兒數(shù)目、子宮附件情況等；其次，孕11-13周+6測量胎兒頸部透明層（NT）的厚度，因?yàn)镹T的厚度和先天性缺陷有明顯相關(guān)性。

對于高危妊娠孕婦，比如有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)的患者可充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行遠(yuǎn)程復(fù)診。先兆流產(chǎn)患者若少許陰道出血、腹痛不明顯，可以家中繼續(xù)觀察，在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)口服孕酮制劑；但若出血量多、色鮮紅，必須聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)生，或到附近醫(yī)院急診，行超聲檢查了解胚胎情況。此外，如果有組織物排出應(yīng)該立即前往醫(yī)院急診。有妊娠合并癥者還要注意原發(fā)疾病的治療和監(jiān)護(hù)。

2. 妊娠14-19周⁺⁶

對于低危妊娠孕婦，疫情期間，此階段若無特殊不適，可以推遲產(chǎn)檢，比如推遲1-2周，但要注意以下幾點(diǎn)：首先需要注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、控制體重；其次，妊娠中期容易出現(xiàn)缺鐵性貧血，所以需要補(bǔ)鐵（非貧血孕婦，若血清鐵蛋白＜30ug/L，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵預(yù)防劑量60mg/d；若是診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵治療劑量100-200mg/d）；此外，此階段孕婦所需鈣量增加，也要注意常規(guī)補(bǔ)鈣（0.6-1.5g/d）。

對于高危妊娠孕婦，此階段首先要注意產(chǎn)前診斷指征的出現(xiàn)，進(jìn)而選擇產(chǎn)前診斷方法，比如無創(chuàng)產(chǎn)前診斷或羊膜腔穿刺術(shù)，若孕婦適合無創(chuàng)產(chǎn)前診斷，14周后抽血進(jìn)行產(chǎn)前診斷，若孕婦必須行羊膜腔穿刺，就無需進(jìn)行無創(chuàng)產(chǎn)前診斷，18-24周進(jìn)行羊膜腔穿刺。其次，若孕婦出現(xiàn)陰道流血、腹痛等癥狀，因?yàn)榇穗A段容易出現(xiàn)胎膜后方或胎盤后方積血，所以需及時(shí)與主診醫(yī)生聯(lián)系，前往醫(yī)院就診，至少行超聲檢查排除宮腔內(nèi)積血可能。此外，此階段也是預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)機(jī)，如果孕婦有宮頸機(jī)能不全或3次以上流產(chǎn)史，建議13-14周進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。

3. 妊娠20-24周

對于低危妊娠孕婦，此階段首先要注意胎動情況，胎動是否有異常等，并合理飲食和運(yùn)動。但要知道，胎兒系統(tǒng)超聲篩查（篩查胎兒的嚴(yán)重畸形）是此階段必查項(xiàng)目。

對于高危妊娠孕婦，首先有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史等早產(chǎn)高危者，需定期進(jìn)行早產(chǎn)預(yù)測，方式包括宮頸超聲長度測量、ffN，若預(yù)測早產(chǎn)幾率增加，需要及時(shí)做處理；其次，GDM高危者需要提早進(jìn)行糖耐量篩查。

4. 妊娠25-28周

對于低危妊娠孕婦，此階段需要自數(shù)胎動、注意陰道出血和宮縮情況、合理飲食和運(yùn)動。GDM篩查是此階段必做項(xiàng)目。

對于高危妊娠孕婦，比如GDM高危者若先前未進(jìn)行GDM篩查，建議檢測空腹血糖（FPG）。

5. 妊娠29-32周

孕晚期由于妊娠并發(fā)癥逐漸增多，需要增加產(chǎn)檢頻率。

對于低危妊娠孕婦，此階段仍然需要自數(shù)胎動、注意陰道出血和宮縮情況、合理飲食和運(yùn)動。建議30-32周進(jìn)行超聲檢查，以便了解胎兒生長發(fā)育情況（是否發(fā)育遲緩）、羊水量、胎位（此階段是糾正胎位最佳時(shí)機(jī)）、胎盤位置（妊娠28周后可確定是否為前置胎盤）等。

對于高危妊娠孕婦，若出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀（比如宮縮頻密、陰道出血），可聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生，必要時(shí)根據(jù)經(jīng)診醫(yī)生建議加用黃體酮或?qū)m縮抑制劑等藥物，癥狀未改善，就需要急診就診。

6. 妊娠33-36周

對于低危妊娠孕婦，此階段沒有必要性檢查，若無特殊情況，可推遲產(chǎn)檢。但還是要自數(shù)胎動、注意陰道出血和宮縮情況、合理飲食和運(yùn)動。

對于高危妊娠孕婦，要注意以下4點(diǎn)：1）妊娠35-37周進(jìn)行B族鏈球菌（GBS）篩查，因?yàn)榕R床上認(rèn)為不良妊娠結(jié)局和B族鏈球菌感染有相關(guān)性，所以對于具有高危因素的孕婦，尤其是合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等孕婦，建議進(jìn)行B族鏈球菌（GBS）篩查，以便及時(shí)治療，避免新生兒感染；2）對于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥高發(fā)病率地區(qū)的孕婦，妊娠32-34周需要進(jìn)行肝功能、血清膽汁酸檢測；3）高危妊娠孕婦32-34周后可開始進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)；4）心臟病高危孕婦可進(jìn)行心電圖復(fù)查。

7. 妊娠37-41周

對于低危妊娠孕婦，此階段要注意合理飲食、注意休息、做好分娩前心理準(zhǔn)備，因?yàn)榇穗A段可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，還要注意宮縮及陰道流血情況。此外，要定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，35周后每周進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)；38周進(jìn)行超聲檢查，以便評估胎兒大?。ㄈ绻薮筇?，可能需要提前妊娠）、羊水量、胎盤成熟度、胎位等，有條件可檢測臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D比值）；≥41周時(shí)可考慮終止妊娠。

對于高危妊娠孕婦，如果此階段原有疾病加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或胎兒狀況不良，可適時(shí)終止妊娠，另外，高危妊娠孕婦孕晚期要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)及胎兒安危狀況評估。

總之，疫情期間，孕期不同階段的保健和產(chǎn)檢可以做相應(yīng)調(diào)整，但各階段需要進(jìn)行的必要性檢查還是要如期進(jìn)行，不能錯(cuò)過，以免遺漏高危妊娠因素。

三、孕期COVID-19感染處理

孕婦各個(gè)孕周都有COVID-19感染可能，且孕婦更容易感染病毒，感染后可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，但目前還沒有明顯母嬰垂直傳播證據(jù)，即宮內(nèi)傳播證據(jù)不足，所以，孕期感染了COVID-19，除了針對COVID-19的處理，是否需要終止妊娠必須進(jìn)行個(gè)體化考慮，需要從孕婦年齡、孕周、胎兒切盼程度、病情程度以及是否有產(chǎn)科并發(fā)癥等角度綜合考慮。

·對于病情較輕者，不必終止妊娠，但母親生命有危害時(shí)需終止妊娠；

·依據(jù)以往SARS冠狀病毒處理經(jīng)驗(yàn)，孕早中期，胎兒寶貴，如果病情允許，可以不必終止，但孕晚期如果胎肺已經(jīng)成熟或接近成熟，此時(shí)分娩胎兒可存活，應(yīng)該積極終止妊娠，這樣可以減輕孕婦負(fù)擔(dān)，有利于治療。

·治療藥物對胎兒影響較大，孕周較小，可以考慮終止。

另外，孕晚期還要依據(jù)產(chǎn)科指征和母親危重情況決定分娩方式，對于孕晚期或近足月新冠病毒感染孕婦可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，短時(shí)間內(nèi)可陰道分娩者無需剖宮產(chǎn)，若進(jìn)行剖宮產(chǎn)，采用連續(xù)性硬膜外阻滯或全身麻醉均可。

四、分娩期監(jiān)護(hù)和管理

1. 分娩地點(diǎn)、助產(chǎn)人員及物品配置

由于冠狀病毒具有強(qiáng)傳染性，所以要注意分娩地點(diǎn)、助產(chǎn)人員及物品配置問題。首先要做好良好隔離，比如準(zhǔn)備負(fù)壓隔離病房、產(chǎn)房、手術(shù)室，如無條件，至少要準(zhǔn)備隔離病房、隔離分娩間或手術(shù)間。

其次，即使無宮內(nèi)感染，但胎兒出生后可能會感染新冠病毒，所以要加強(qiáng)產(chǎn)兒科溝通合作，至少提前30min通知新生兒科醫(yī)師到產(chǎn)房或手術(shù)室，這樣有充足的時(shí)間完成全面防護(hù)措施及設(shè)備、器材的準(zhǔn)備。

2. 產(chǎn)時(shí)處理

根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)和病例報(bào)道，未發(fā)現(xiàn)母嬰垂直傳播證據(jù)，但由于數(shù)據(jù)有限，還是建議盡早夾閉和切斷臍帶，避免母體外周血和羊水進(jìn)入胎兒體內(nèi)。其次，要注意預(yù)防產(chǎn)后出血，對于心肺功能不全者慎用前列腺素制劑；還要注意監(jiān)測血氧飽和度，預(yù)防血栓栓塞性疾病。

3. 胎盤及流產(chǎn)組織處理

若孕婦感染新冠病毒，當(dāng)無需標(biāo)本進(jìn)行病理檢測時(shí)，胎盤及流產(chǎn)組織應(yīng)該按傳染性疾病污物處理；但是，當(dāng)需要行胎盤組織樣本檢測時(shí)，需要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，注意避免污染。

4. 分娩后新生兒早期的管理

·新生兒應(yīng)盡早斷臍、盡早清潔

·轉(zhuǎn)入隔離病房隔離14天

·進(jìn)行COVID-19感染的評估

·暫不推薦母乳喂養(yǎng)

·建議定期擠出乳汁，保證泌乳功能，直至排除或治愈COVID-19感染后方可母乳喂養(yǎng)

5. 產(chǎn)褥期管理

疫情期間，需要關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)情況，即便治愈出院，也要繼續(xù)14天的自我健康狀況監(jiān)測及防護(hù)。并在產(chǎn)后第2、4、6周到醫(yī)院進(jìn)行隨訪和復(fù)診，了解病情以及產(chǎn)后恢復(fù)情況。

五、COVID-19預(yù)防

關(guān)于疫情期間如何做好個(gè)人防護(hù)工作，需要注意以下5點(diǎn)：1）保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；2）避免與他人近距離接觸，減少參加大型活動，各種集會及聚餐等；3）注意勤洗手、戴口罩；4）有發(fā)熱、咳嗽等不適時(shí)及時(shí)就診；5）學(xué)習(xí)了解相關(guān)知識。

綜上所述，新冠疫情來勢洶洶，而孕產(chǎn)婦免疫力較低，低危妊娠孕產(chǎn)婦可以適時(shí)產(chǎn)檢，如果必須去往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，一定要在做好自我防護(hù)情況下安全就醫(yī)，避免感染；對于已感染新冠病毒孕婦，是否需要終止妊娠或近足月孕產(chǎn)婦提前分娩等，需要制定個(gè)體化方案，并做好孕產(chǎn)婦安全生產(chǎn)和新生兒管理工作。

參考文獻(xiàn)：

·衛(wèi)健委.(2020).新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版).

·陳敦金,楊慧霞等.(2020).妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.

·趙茵,鄒麗等.(2020).妊娠合并新型冠狀病毒感染管理建議.中華婦產(chǎn)科雜志.

·漆洪波,陳敦金等.(2020).新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦分娩期需要注意的問題.中華婦產(chǎn)科雜志.

·朱穎,務(wù)秋蕾等.(2020)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院妊娠合并新型冠狀病毒肺炎初步診療建議.中華婦產(chǎn)科雜志.

·蒲杰,劉興會.(2020)新型冠狀病毒肺炎疫情下圍產(chǎn)期全程防控的分類管理建議.中華婦產(chǎn)科雜志

·呂斌,陳錳,劉興會.(2020)在新型冠狀病毒感染疫情下婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)及對策.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志

·遼寧省產(chǎn)科專業(yè)質(zhì)控中心,遼寧省危重孕產(chǎn)婦搶救中心,遼寧省母胎醫(yī)學(xué)中心.遼寧省新型冠狀病毒感染流行期間孕產(chǎn)婦管理指導(dǎo)意見(2020).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.

·張衛(wèi)社.臨產(chǎn)孕婦如何應(yīng)對新冠肺炎.

·Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus(2019-nCoV)infection is suspected : interim guidance, 28 January 2020.

·Huixia Yang,Wei Hou, Yuanzhen Zhang.(2020).Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women:a retrospective review of medical records The Lancet.

·Xu,X.,et al.(2020).”Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission.” Science China Life Sciences.

·Zhou，P.，et al.（2020）.”A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin.”Nature.

·Zheng-Li Shi.,et al.(2020).Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin.Biorxiv.

·Cui,J.,Li,F&Shi,Z.(2019).Origin and evolution of pathogenic coronaviruses.Nat Rev Microbiol.

【專家簡介】張建平，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科主任，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會長、中華婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組成員、中國優(yōu)生科學(xué)學(xué)會常務(wù)理事，還擔(dān)任中華產(chǎn)科急診電子雜志副主編、中華婦產(chǎn)科雜志等十余本雜志編委。主要研究領(lǐng)域?yàn)樯趁庖邔W(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，尤其致力于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒多次失敗及不明原因不孕的研究和診療工作。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載！