轉(zhuǎn)眼又是年底了。如周伯所言：舊歷的年底畢竟最像年底。

北方的春節(jié)是忙年，南方的春節(jié)是偷閑?？墒且坏┑瞄e，就忍不住回想婦科腫瘤這一年：

1、宮頸癌的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)（LRH）該怎么做？

2、宮頸癌化療是否應(yīng)該與手術(shù)、放療同列？

3、卵巢癌靶向藥物逐漸上市，部分進(jìn)入醫(yī)保，其適應(yīng)癥還在擴(kuò)大，究竟其效果如何？拭目以待！

4、復(fù)發(fā)卵巢癌該再次手術(shù)，還是化療？

5、ecDNA：腫瘤最強(qiáng)的癌基因竟然不在染色體上面？！那么該如何看待腫瘤的基因（靶向）治療？

2、3、4問(wèn)題似乎可以歸一：

取決于化療藥物的進(jìn)展。奧拉帕利，尼拉帕利，PD-1拮抗劑……紛紛登臺(tái)，期待。

昨晚美夢(mèng)：化療藥物搞定婦科三大腫瘤（內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌），腫瘤手術(shù)歇菜了。美夢(mèng)剛醒來(lái)，團(tuán)隊(duì)的短信提醒我，節(jié)后的手術(shù)已經(jīng)排好了。不過(guò)，要相信：萬(wàn)一不小心美夢(mèng)成真了呢？第5條也提醒我們，對(duì)于腫瘤編輯基因或基因敲除等要小心，首先要明確癌基因在哪里。

回到第1個(gè)問(wèn)題：新英格蘭2篇paper讓中國(guó)婦瘤科醫(yī)生爭(zhēng)議了一年多，欲罷不能。

腹腔鏡下廣泛子宮切除（LRH）的紅旗到底能打多久？

不可否認(rèn)，LRH在我國(guó)目前已呈燎原之勢(shì)——前輩們打下了廣泛、深厚的腔鏡基礎(chǔ)（在此向前輩們致敬）。許多部門(mén)微創(chuàng)手術(shù)占比90%以上，以致部分后來(lái)者都是先學(xué)會(huì)腔鏡手術(shù)，卻不會(huì)開(kāi)腹及陰式手術(shù)。

LRH的真實(shí)世界研究（RWS）究竟是啥情況呢？RWS的目的不是為了得出一個(gè)結(jié)果，更重要的是尋找其中的原因。

LRH（Laparoscopic radical hysterectony）= Laparoscopy（腔鏡）+ Surgeon（手術(shù)團(tuán)隊(duì)）

腔鏡如同是汽車(chē)。開(kāi)桑塔納，與寶馬和保時(shí)捷還是有區(qū)別的。許多單位腔鏡設(shè)備的清晰度、分辨率還需要提高。

1978年，美國(guó)婦科腔鏡協(xié)會(huì)主席來(lái)我院指導(dǎo)手術(shù)，這可能是我國(guó)最早的婦科腔鏡手術(shù)了。真正體現(xiàn)了我院創(chuàng)始人、國(guó)家名譽(yù)主席宋慶齡先生提倡的“實(shí)驗(yàn)性、示范性…”的辦院方針。

然而，當(dāng)時(shí)只是診斷性腹腔鏡。

此后，婦科手術(shù)腔鏡日新月異：

從一般腹腔鏡到高清腹腔鏡，

4K腹腔鏡在視野上相當(dāng)震撼（寬銀幕效果），但是分辨率仍需要提高。

3D腹腔鏡對(duì)于老司機(jī)而言，基本可以與達(dá)芬奇機(jī)器人相媲美。

值得一提的是，達(dá)芬奇單孔腹腔鏡將是質(zhì)的飛躍，其“肘”、“腕”關(guān)節(jié)360°旋轉(zhuǎn)將其優(yōu)勢(shì)發(fā)揮得淋漓盡致。

盡管好司機(jī)開(kāi)啥車(chē)都能跑，可好車(chē)配好司機(jī)那就是一路歡跑。

手術(shù)者咋能忽略呢？！??！

（此處敲黑板三下）

開(kāi)車(chē)與開(kāi)刀相似，有天生稟賦就高的，與出身無(wú)關(guān)（不唯學(xué)歷、課題、論文）；不過(guò)，多數(shù)是后天修煉，如郎院士所總結(jié)的case by case。

何為CASE？

Concept (理念）

Anatomy (解剖）

Skill (技能）

Emergency (應(yīng)急）

術(shù)者的技能及應(yīng)急能力，離不開(kāi)對(duì)解剖的正確理解。（理念）

二軍大解剖中心一匾高懸：沒(méi)有解剖就沒(méi)有醫(yī)學(xué)。（恩格斯）

針灸不明經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手就錯(cuò)。

手術(shù)要明解剖！尤其是surgical anatomy。

局部解剖（橋下流水）只是為手術(shù)者奠定理論基礎(chǔ)，在手術(shù)過(guò)程中形成的應(yīng)用/手術(shù)解剖才能指導(dǎo)手術(shù)，然后形成理念，然后指導(dǎo)手術(shù)，然后……如此反復(fù)，修正解剖理念（向真實(shí)的解剖靠攏），提高技能，提高應(yīng)急應(yīng)變能力。

故，有人問(wèn)：應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)教解剖，surgeon or anatomist？

答：surgeon。

當(dāng)然，surgeon也要不斷接受anatomist的教育。

再通俗一點(diǎn)說(shuō)，surgical anatomy面對(duì)的是活體，是變化的。做子宮切除時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)（向上提子宮）與陰式手術(shù)（向下?tīng)坷訉m），“橋下流水”是改變的。

再回到廣泛子宮切除術(shù)。該術(shù)歷來(lái)被稱為教學(xué)規(guī)范的手術(shù)，既然規(guī)范，就是套路。

做手術(shù)是要講套路的；做廣泛子宮切除術(shù)，一定要做成套路。

間隙解剖是surgeon繞不過(guò)的手術(shù)界面（入路），無(wú)論直腸全系膜切除術(shù)（TME），還是子宮全系膜切除術(shù)（total mesometrial resection，TMMR），都是體現(xiàn)這一理念。

surgeon應(yīng)該經(jīng)常到解剖學(xué)老師這里回爐，反饋和爭(zhēng)鳴。

這些年，婦產(chǎn)科相關(guān)解剖主要聚焦在盆底與盆腹腔腫瘤。

Petros整體理論將解剖與功能捆在一起，以期從理論上解釋其手術(shù)方式。對(duì)盆底基本統(tǒng)一的觀點(diǎn)是三水平理論：上（I）——吊中（II）——包下（III）——托

有爭(zhēng)議是好事情，比如，

主韌帶是韌帶嗎？

“吊”的錨著點(diǎn)（偏向骨質(zhì)），與“包”、“托”的韌帶（或植入網(wǎng)片）強(qiáng)度，哪個(gè)更重要？

婦科腫瘤解剖是永恒的話題。

然而，我們所說(shuō)的岡林間隙，the fourth space，腋窩間隙（axillary space），都是surgeon提出來(lái)的，命名有些混亂，尚未得到解剖學(xué)老師的認(rèn)可。其本質(zhì)是在術(shù)中，按照特定的手術(shù)入路，才會(huì)develop出來(lái)的解剖。

In other words，面對(duì)人體時(shí)，我們要知道其組成和結(jié)構(gòu)（系統(tǒng)解剖、局部解剖），還想知道其結(jié)構(gòu)的來(lái)源和變異（發(fā)生解剖、胚胎解剖）、結(jié)構(gòu)的功能（生理解剖、運(yùn)動(dòng)解剖），以及surgeon最想知道如何便捷、有效地將結(jié)構(gòu)拆分（surgical anatomy）。所以，解剖學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)周老師說(shuō)：解剖學(xué)老師是考古者，手術(shù)醫(yī)生是盜墓者。

話題再回到腔廣術(shù)的套路上

1、我們強(qiáng)調(diào)切除韌帶的長(zhǎng)度，就是重視韌帶周?chē)g隙的分離。

腸外科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，提出直腸側(cè)韌帶和Denonvilliers筋膜，是為了develop直腸陰道間隙、直腸側(cè)間隙，這有利于婦瘤科醫(yī)生對(duì)子宮骶韌帶和主韌帶后方的游離。

2、膀胱子宮韌帶的解剖是關(guān)鍵（重復(fù)三遍）?。?！

其目的是游離輸尿管，將主韌帶前方徹底游離。其結(jié)構(gòu)是二層四個(gè)間隙（淺層：腋窩間隙、第四間隙；深層：膀胱側(cè)間隙、陰道旁間隙）。其理念是將輸尿管隧道（tunnel）看成輸尿管間隙（space）。其關(guān)鍵的第一步是腋窩間隙（axillary space）。其手法是“打坎兒井”。其好處是減少出血、整塊切除，便于推廣（套路）。膀胱子宮韌帶深層：陰道旁間隙深深深幾何？可以一直切到肛提肌上方。如此，手術(shù)范圍相當(dāng)于廣泛子宮+子宮全系膜切除術(shù)。如此，小便大便都將困難。

3、懷疑舉宮杯壓迫腫瘤進(jìn)入脈管？

那么就用新式無(wú)杯舉宮器；或者凝切圓韌帶，略略略推膀胱后，用紗布?jí)|上的藍(lán)色帶子捆扎子宮下段，左右前后上提，甚是方便。

4、擔(dān)心宮頸癌瘤灶（尤其是局部晚期）掉到盆腔？

那么就做一個(gè)陰道袖套，陰式取出子宮。

5、NSRH

在develop岡林間隙后，可以看到神經(jīng)。然而，在穿過(guò)子宮動(dòng)脈（膀胱子宮韌帶區(qū)域）后，很難辨認(rèn)神經(jīng)。神經(jīng)在眼中，在心里？分離并保留神經(jīng)后，是否會(huì)影響手術(shù)的整塊切除？

6、保留子宮的RH？把握客觀指征，了解主觀需求。

（強(qiáng)烈的愿望）保留子宮動(dòng)脈是有意義的。（敲黑板三下）

7、宮旁廣泛切除術(shù)

如同拔蘿卜，沒(méi)有（地面上的）蘿卜纓，難度略有增加。

8、放療后子宮切除

放療不能搞定所有局部晚期宮頸癌，放療未控后再切子宮是有難度的。盡量避免。

9、宮頸癌的化療？

化療藥物總是不斷給人新的希望。

In a word，做一臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的廣泛子宮切除術(shù)，是良心活，要講原則。無(wú)瘤原則是一種態(tài)度，一套習(xí)慣，一位腫瘤外科醫(yī)生的品質(zhì)。

最后，還是要強(qiáng)調(diào)：技巧不是目的，技巧只是手段；一臺(tái)完美的手術(shù)，決策可能更為重要。手術(shù)間隙，喝一口坎兒井牌礦泉水，請(qǐng)三思而行。

參考文獻(xiàn)：

https://mp.weixin.qq.com/s/DJv1OtORFKCuqfe3jyJ13A

婦產(chǎn)科應(yīng)用解剖與手術(shù)技巧（第二版）

【專家簡(jiǎn)介】王玉東，博士，上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院（中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院），主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主委；中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)盆底整合分會(huì)副主委；中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)青年分會(huì)副主委；中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)婦科分會(huì)副主委；中國(guó)非公協(xié)婦產(chǎn)科分會(huì)副主委；醫(yī)學(xué)參考報(bào)婦產(chǎn)科副主編。

聲明：本文為王玉東教授原創(chuàng)文章并授權(quán)婦產(chǎn)科在線發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)留言。