一、前言

1.子宮頸癌篩查

宮頸鱗狀細(xì)胞病變的發(fā)生率顯著下降，但宮頸腺癌卻在增加（5%→20%-30%）

HPV檢測(cè)成為新的宮頸癌篩查手段，但非HPV相關(guān)的腺癌占相當(dāng)比例

Pap涂片主要是針對(duì)鱗狀上皮內(nèi)病變和鱗狀細(xì)胞癌的一項(xiàng)篩查方式

Pap涂片判讀腺細(xì)胞異常極具挑戰(zhàn)性

2.子宮頸腺細(xì)胞異常

Pap涂片自產(chǎn)生以來主要是用來篩查鱗狀上皮病變，篩查腺上皮異常敏感性和特異性低，因?yàn)橄偕掀げ∽儾课桓?、取樣困難，難以發(fā)現(xiàn)腺上皮病變；良性反應(yīng)性宮頸腺細(xì)胞卻可能被判讀為非典型性或惡性；高達(dá)80%的診斷為非典型腺細(xì)胞的患者存在鱗狀細(xì)胞異常。

總之，腺細(xì)胞異常是一個(gè)重要的診斷，仔細(xì)的臨床隨訪是必要的。

3.Pap涂片中細(xì)胞的來源

子宮頸鱗狀上皮；子宮頸管腺上皮；子宮內(nèi)膜腺上皮；輸卵管上皮；卵巢上皮性腫瘤；陰道上皮；女性生殖道非上皮性腫瘤；女性生殖道外的腫瘤

二、AGC的命名及定義

1.AGC的命名

1988年，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（American cancer society,ACS）首次在TBS提出“非典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular cells,AGC）”。AGC的定義：指細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜樣或?qū)m頸內(nèi)膜樣分化，并伴有不典型增生的細(xì)胞核，這種細(xì)胞核不同于反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也無浸潤(rùn)癌的特征。

1991年，ACS將AGC修改為“意義不明確的非典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular cells of undetermined significance,AGUS）”，并將其分類為：非典型子宮頸管細(xì)胞，傾向反應(yīng)性；非典型子宮頸管細(xì)胞，傾向瘤變（子宮頸原位腺癌歸入此類）；非典型子宮頸管細(xì)胞，性質(zhì)未定。

2001年起，ACS取消AGUS，繼續(xù)使用AGC，明確定義為非典型腺細(xì)胞，分為無特指（AGC-NOS）和傾向瘤變（AGC-FN）兩類。對(duì)于子宮頸管細(xì)胞、腺細(xì)胞要區(qū)分其是無特指還是傾向瘤變，子宮內(nèi)膜細(xì)胞則只有無特指（AGC-NOS）。

在2014年Bethesda系統(tǒng)（TBS）中，沿用了2001年AGC命名，上皮細(xì)胞異?？删唧w分為：

? 鱗狀細(xì)胞異常

△非典型性鱗狀細(xì)胞

·意義不明確（ASC-US）

·不除外鱗狀上皮內(nèi)高級(jí)別病變（ASC-H）

△鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）

·低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

·高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

△鱗狀細(xì)胞癌（SCC）

? 腺細(xì)胞異常

△非典型腺細(xì)胞，無特指（AGC-NOS）

△非典型腺細(xì)胞，傾向瘤變（AGC-FN）

△子宮頸管原位癌（AIS），與高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）對(duì)應(yīng)

△腺癌（AC），與鱗狀細(xì)胞癌（SCC）對(duì)應(yīng)

2.非典型子宮頸管腺細(xì)胞

定義：細(xì)胞核變化程度明顯超出反應(yīng)性和修復(fù)性改變，缺乏明確的子宮頸管原位腺癌特點(diǎn)，缺乏明確的子宮頸管侵襲性腺癌特點(diǎn)。

來源：反應(yīng)性、修復(fù)性、宮頸息肉、輸卵管上皮化生、子宮下段內(nèi)膜細(xì)胞、高位宮頸管腺細(xì)胞、微腺體增生、產(chǎn)后非典型性、A-S反應(yīng)、宮頸原位腺癌和浸潤(rùn)性癌、轉(zhuǎn)移性腺瘤、鱗癌、HSIL累及腺體。

需要進(jìn)一步確定是否傾向于腫瘤，傾向于瘤變縮寫為AGC-FN；無特指縮寫為AGC-NOS。

·AGC-FN定義：細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化疑似子宮頸管原位腺癌或侵襲性腺癌，但量和質(zhì)又不足以診斷。具有非典型細(xì)胞改變的非腫瘤性病變包括：子宮下段取樣、輸卵管型上皮化生、修復(fù)、子宮頸內(nèi)膜炎、宮頸息肉、放置IUD后反應(yīng)、微腺體高度增生或腺體A-S反應(yīng)、電離放射效應(yīng)等。貌似AGC的細(xì)胞：HSIL。

3、子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞

形態(tài)良性的子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞

正常情況下，脫落細(xì)胞可見于育齡婦女月經(jīng)前半周期宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，不需要進(jìn)行報(bào)告。但由于出現(xiàn)于絕經(jīng)后婦女標(biāo)本時(shí)隨診中子宮內(nèi)膜增生或癌變概率仍然存在，2012年ASCCP處理指南指出，只在絕經(jīng)后婦女中進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查，2014版TBS指出，出現(xiàn)于≥45歲婦女標(biāo)本時(shí)要報(bào)告。

非典型子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞

定義：非典型子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞與良性子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞形態(tài)學(xué)的區(qū)別主要在于核增大的程度。因其難以掌握且重復(fù)性差，非典型子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞不需進(jìn)一步使用“傾向于腫瘤”的分類，標(biāo)為無特指（NOS）。宮頸切除術(shù)后的子宮內(nèi)膜/宮頸管細(xì)胞易誤判為非典型的子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞。臨床醫(yī)生提供的所見/病史，有助于病理醫(yī)生判讀并在注釋中補(bǔ)充，與病變細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分。

來源：良性子宮內(nèi)膜改變（放置IUD、功能失調(diào)性子宮出血、激素治療效應(yīng)、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉），子宮內(nèi)膜增生（典型和非典型)，子宮內(nèi)膜腺癌。

三、AGC的認(rèn)識(shí)和發(fā)展

由于實(shí)際工作中常常不能區(qū)分AGC來自于子宮頸管還是子宮內(nèi)膜，則以廣義的非典型腺細(xì)胞（AGC）作為其結(jié)果。同時(shí)，AGC應(yīng)盡可能區(qū)分出AGC-FN或AGC-NOS。

1.AGC的判讀：觀察者之間的差異

在AGC的診斷中存在顯著的觀察者間變異性，這種診斷的可變性可能對(duì)患者的處理產(chǎn)生影響。

2.AGCs的起源和分類

AGCs的起源來自于內(nèi)膜腺細(xì)胞、宮頸管腺細(xì)胞。

·Shinji Toyoda等人報(bào)道：1254例AGC患者的判讀中：24%來自于子宮內(nèi)膜，76%來自于宮頸。

3.AGC報(bào)告的陽性率

不同的文獻(xiàn)報(bào)道差異很大，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道：AGC占子宮頸陰道細(xì)胞學(xué)涂片的0.1%-2.5%，一般＜1%。

美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)審報(bào)告：AGC陽性報(bào)告值：0~0.8%；中間值：0.1%~0.2%

4.AGCs的最終診斷

不同的報(bào)道組織學(xué)最終診斷不同。

5.AGC涉及的病變類型

·AGC涉及的病變類型從良性至浸潤(rùn)性病變均可發(fā)生；

·AGC不僅涉及腺上皮病變，還有大約3/4合并鱗狀上皮病變；

- 良性病變：宮頸良性反應(yīng)性病變，子宮頸及子宮內(nèi)膜移行帶，子宮內(nèi)膜化生，IUD；

- 浸潤(rùn)性病變：子宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，子宮肉瘤，卵巢癌，陰道癌；

- 浸潤(rùn)前病變：子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，原位腺癌，子宮內(nèi)膜不典型增生等；

- 女性生殖道外腫瘤：結(jié)腸癌，胰腺癌，乳房外Paget病，尿道乳頭狀原位癌。

6.AGC合并ASCUS的臨床意義

·AGC并發(fā)鱗狀細(xì)胞的診斷帶來臨床顯著性病變的風(fēng)險(xiǎn)為50%，而單獨(dú)診斷為AGUS的風(fēng)險(xiǎn)為25.5%（P=0.043）。

7.AGC的年齡相關(guān)性：

·不同年齡AGC女性組織病理學(xué)分布

A 年齡＜35 n=163   良性病變54% 鱗狀上皮病變42% 腺上皮病變4%

B 年齡35-50 n=128  良性病變69% 鱗狀上皮病變20% 腺上皮病變1%

C 年齡＞50 n=62    良性病變77% 鱗狀上皮病變15% 腺上皮病變8%

8.AGC與HPV關(guān)系

報(bào)道一：AGC41例：CIN2+（2例SCC） 22例（53%）；AIS或腺癌 2例。

·hrHPV陽性：27例（65.8%）

最常見的基因型：HPV16，52

·hrHPV檢測(cè)可用于AGC中CIN2+/AIS+的檢測(cè)

報(bào)道二：AGC檢測(cè)HPV392例

因此，AGC HPV分型對(duì)宮頸高級(jí)別病變的PPV和敏感性高（96%，132/137）,對(duì)于這部分患者，意味著HPV為主篩查策略的安全性。HPV陰性AGC婦女子宮內(nèi)膜癌的可測(cè)風(fēng)險(xiǎn)（2.9%），提示子宮內(nèi)膜癌的篩查研究是必要的。

9.AGC的處理指南

10.影像學(xué)檢查

DUSKA等報(bào)告2例在上述檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者而B超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)為早期卵巢癌，因此可根據(jù)具體情況進(jìn)行影像學(xué)檢查。

四、總結(jié)

1、AGC的診斷一致性和可重復(fù)性差，對(duì)腺病變的陽性預(yù)測(cè)值低。

2、AGC的發(fā)生率雖低，但潛在的癌前病變或浸潤(rùn)性病變的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要對(duì)患者進(jìn)行廣泛的組織學(xué)檢查并進(jìn)行持續(xù)的隨訪。

3、AGC患者必須同時(shí)監(jiān)測(cè)腺體和鱗狀細(xì)胞病變、子宮頸管和子宮內(nèi)膜病變，甚至子宮外病變。

【專家簡(jiǎn)介】朱慧庭，主任醫(yī)師，上海市第一婦嬰保健院病理科主任。中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（CSCCP）委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)超微與分子病理學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委及婦兒疾病學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)病理專業(yè)委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理?？品謺?huì)細(xì)胞病理專業(yè)學(xué)組委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)病理專科分會(huì)委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)病理醫(yī)師分會(huì)委員。

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