一、宮頸病變診治中存在的過度和不足

當(dāng)前，宮頸病變中存在的過度診斷和治療問題主要表現(xiàn)在以下幾方面：“宮頸糜爛”，細胞學(xué)異常，HPV陽性，CIN1以及陰道鏡下過度取材。其不足則主要是對CIN2/3的診治，甚至可能治療不當(dāng)。     

宮頸糜爛與宮頸病變

宮頸糜爛的形成可能來源于女性青春期后，在雌激素作用下，宮頸管柱狀上皮外移，成為肉眼“糜爛”；子宮頸陰道部位轉(zhuǎn)化區(qū)腺上皮及間質(zhì)增生和鱗狀上皮化生形成糜爛；未成熟鱗狀上皮在HPV等的作用下，發(fā)生細胞異常增生、分化，最后形成SIL。因此，“糜爛”不意味著宮頸病變，但也不能排除宮頸病變，必須在進行宮頸癌篩查后方可處理。

二、宮頸篩查

宮頸癌的三級預(yù)防分別為一級預(yù)防——疫苗，二級預(yù)防——篩查，三級預(yù)防——治療，其中最關(guān)鍵一步是二級預(yù)防，包括細胞學(xué)檢測、HPV檢測等。

1.宮頸細胞學(xué)檢測

1.1宮頸細胞學(xué)異常的意義

宮頸細胞學(xué)涂片取自宮頸脫落細胞，無組織結(jié)構(gòu)，是從形態(tài)學(xué)的變化來評估癌的發(fā)生發(fā)展，不能以其結(jié)果做出最終診斷和進行治療。細胞學(xué)判讀與組織病理學(xué)結(jié)果不完全吻合，細胞學(xué)異常僅提示子宮頸存在病變風(fēng)險，不能確定病灶的部位，僅作為下一步臨床處理（選擇隨訪還是轉(zhuǎn)診陰道鏡）的依據(jù)。

1.2細胞學(xué)ASC-US的管理

在異常細胞涂片中，ASC-US占50%以上，是最常見的異常類型，也是臨床處理中的難題，容易發(fā)生過度診斷和診斷不足，判讀的重復(fù)性差。僅依據(jù)ASC-US不能判斷宮頸病變，應(yīng)首選高危型HPV分流，Hr-HPV陽性立即陰道鏡檢查，Hr-HPV陰性可隨訪，也可根據(jù)患者的具體情況選擇立即陰道鏡檢查或6-12月細胞學(xué)隨訪。

1.3細胞學(xué)ASC-H的管理

在ASC中，ASC-H約占10%，其細胞改變具有高度病變的特征，多與Hr-HPV感染有關(guān)，但是診斷HSIL的證據(jù)不足。對于細胞學(xué)ASC-H的處理，不論Hr-HPV陽性或陰性，都應(yīng)立即行陰道鏡檢查。

1.4細胞學(xué)LSIL的管理

LSIL在人群中平均檢出率為0.9%，大多提示HPV感染，高危型HPV陽性率為83%，但多為HPV一次性感染，60%可自然消退。其初次陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)≥CIN2病變的幾率為12%-16%，需陰道鏡檢查。

1.5細胞學(xué)HSIL的管理

細胞學(xué)HSIL并不常見，人群中平均檢出率為0.45%，預(yù)示檢出CIN2及以上病變的風(fēng)險高，應(yīng)立即進行陰道鏡檢查。

1.6細胞學(xué)AGC處理

細胞學(xué)AGC約占受檢人群的0.5%，往往與子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管腺癌等腫瘤性病變相關(guān)，但也可由反應(yīng)性細胞改變、息肉等良性病變造成。如果細胞學(xué)考慮為子宮內(nèi)膜來源的AGC，可以選擇先做分段診刮，如未見異常，再做陰道鏡檢查。

2、HPV檢測

HPV檢測的目的：發(fā)現(xiàn)和預(yù)測高級別病變

HPV檢測不依賴形態(tài)學(xué)，而是檢測HPVDNA或mRNA，敏感性較高，但常與臨床無關(guān)。一些低危型HPV陽性，可能是低度病變，或沒有病變，可能導(dǎo)致過度轉(zhuǎn)診陰道鏡和過度治療。我國HPV檢測產(chǎn)品過多，也會出現(xiàn)檢測的不穩(wěn)定性。因此，HPV陽性不能作為診斷和治療的依據(jù)。

HPV檢測在臨床上的應(yīng)用

1）聯(lián)合細胞學(xué)檢查作為子宮頸癌的初篩

2）單獨HPV檢測作為子宮頸癌的初篩

3）ASC-US的分流

4）子宮頸病變手術(shù)后的隨訪

大樣本研究細胞學(xué)初篩與HPV初篩證實HPV初篩敏感度高于細胞學(xué)檢測，但要注意：并非所有子宮頸癌均為HPV陽性——在應(yīng)用HPV作為初篩的方法時，不是所有宮頸癌均為HPV陽性，特別是腺癌，常常為陰性。

3、當(dāng)前我國初篩方法現(xiàn)狀與利弊

l 細胞學(xué)（傳統(tǒng)巴氏或液基細胞學(xué)）方法

優(yōu)勢：特異性好。

劣勢：敏感性低，易漏診，缺乏細胞學(xué)專業(yè)醫(yī)師，缺乏細胞學(xué)質(zhì)控和高水平篩查。

l 高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測（分型或不分型）

優(yōu)勢：敏感性好，儀器操作，結(jié)果穩(wěn)定，越來越多的地區(qū)采用。

劣勢：陽性者并非均為癌前病變，引起過度陰道鏡檢查和過度治療；引起被篩者焦慮；我國HPV檢測法過多，性能不穩(wěn)定。

l HPV聯(lián)合細胞學(xué)，被認為是最好的篩查方法，不易漏診，但價格昂貴。

l 醋酸和碘實驗的肉眼篩查（VIA/VILI）方法敏感性低，目前很少采用。

4.宮頸陰道鏡檢查

細胞學(xué)ASCUS≥ASCUS-H或HPV16/18陽性應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡。陰道鏡檢查應(yīng)在異常部位取材，未見異常但細胞學(xué)/HPV提示高危的大年齡女性，可以四象限取材。陰道鏡病理檢查結(jié)果為C1N1者漏診或未來5年進展為CIN2+的風(fēng)險不同，應(yīng)每年篩查。

5.宮頸組織學(xué)確診

目前組織學(xué)確診的子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分類包括低級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。只能以組織病理學(xué)作為治療依據(jù)。

三、宮頸癌前病變的管理原則和治療

細胞學(xué)LSIL或ASC-US/HPV+進行陰道鏡檢查后病理提示CIN1的管理基本與LSIL或ASC-US/HPV+的管理相同。CIN2/3治療后多數(shù)在24月內(nèi)復(fù)發(fā)，甚至可發(fā)生于治療后20+年，最初隨訪要加強監(jiān)測，同時也需要長期監(jiān)測。

LSIL病變持續(xù)2年及以上者可進一步隨訪或治療。如選擇治療，陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見時，可進行診斷性切除術(shù)或消融性治療，不完全可見或完全不可見時，可選擇診斷性切除術(shù)。

HSIL的管理原則

年輕婦女的CIN2/3在全面陰道鏡評估除外更嚴重病變后可以密切隨訪，CIN2病變有條件時可行P16分流，以減少對于LSIL（CIN2P16陰性）者的過度治療，CIN3則建議進行治療。注意特殊人群的管理，尤其是年輕高危婦女與妊娠期婦女。

HSIL的治療

l 陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見者，可行診斷性切除或消融性治療

l 陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見或完全不可見者，建議行診斷性切除術(shù)

l 應(yīng)警惕陰道鏡下活檢漏診非預(yù)期的浸潤癌，對于存在有浸潤癌可能性的婦女，建議行診斷性錐切術(shù)

l 子宮全切術(shù)不作為HSIL的初始治療

l HSIL治療后需長期隨訪，特別注意子宮頸浸潤癌的風(fēng)險增加

四、總結(jié)

宮頸癌篩查是當(dāng)前全球關(guān)注的熱點，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格按照三階梯篩查步驟進行篩查，要注意以下幾點內(nèi)容：1.細胞學(xué)或高危型HPV陽性不能作為診斷治療依據(jù)，僅決定是否進一步分流或篩查，是否需要做陰道鏡檢查；2.病理學(xué)檢查是診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)；3.無論是高級別病變還是宮頸癌均需要長期隨訪?？偠灾?，臨床醫(yī)師要根據(jù)女性年齡，有無生育要求，病變情況采取不同的治療方案，并運用現(xiàn)有的篩查方式和治療手段，避免過度治療或治療不足，及時做出正確的診斷和治療。

【專家簡介】魏麗惠，教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系名譽主任、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長、中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡及宮頸病理學(xué)分會（CSCCP）主任委員；國際陰道鏡和宮頸病理聯(lián)盟（IFCPC）教育委員會委員；美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）成員；《中華婦產(chǎn)科雜志》副總編輯、《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》主編；曾任中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員。獲多項國家教育部、中華醫(yī)學(xué)會、中華預(yù)防學(xué)會、北京市等科學(xué)技術(shù)二、三等獎，及中國醫(yī)師協(xié)會第三屆中國醫(yī)師獎等；發(fā)表論文四百余篇；主編、參編專業(yè)書籍10余部，培養(yǎng)博士研究生68名。

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