1 生物學(xué)特性    

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮腔被覆黏膜到達(dá)子宮腔以外的地方，生長(zhǎng)浸潤(rùn)并且反復(fù)出血、形成結(jié)節(jié)及包塊引起各種臨床癥狀，包括盆腔疼痛、不孕、盆腔結(jié)節(jié)及包塊和其他一些特殊部位的癥狀等。

       2 診斷依據(jù)    

臨床癥狀和體征（主要依據(jù)）；

影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI（輔助檢查）；

腹腔鏡檢查、組織病理學(xué)（其中腹腔鏡檢查為內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）；

CA125（可見水平升高）；

膀胱鏡、腸鏡（用于特殊部位內(nèi)異癥的診斷）。

       3 手術(shù)分期    

Ⅰ期（微小病變）：1~5分

Ⅱ期（輕度）：6~15分

Ⅲ期（中度）：16~40分

Ⅳ期（重度）：>40分

此分期依據(jù)ASRM分期評(píng)分表制定，這種分期方式雖被普遍使用，但對(duì)妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無很好的預(yù)測(cè)。

       4 常見類型    

4.1 卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥

Ⅰ型卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥：

囊腫直徑<2cm，囊壁粘連，層次不清，不易剝離

Ⅱ型卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥：

ⅡA 小的病灶合并生理性囊腫，易剝離

ⅡB 囊壁輕度浸潤(rùn)，輕易剝離

ⅡC 囊壁明顯浸潤(rùn)&多房，體積較大，不易剝離

4.2 腹膜子宮內(nèi)膜異位癥

早期：紅色病變；典型：棕色病變；陳舊：白色病變。

4.3 深部浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜異位癥（浸潤(rùn)深度≥5mm內(nèi)異癥病變）

盆腔前部膀胱，少見；盆腔后部最多見，95%；側(cè)盆壁輸尿管1%。

4.4 其他部位子宮內(nèi)膜異位癥

與惡性腫瘤具有相同的臨床生物學(xué)特性：轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)、種植。

       5 治療總則    

5.1 治療目的

減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。

5.2 基本考慮

年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿。

5.3 治療方法

手術(shù)、藥物、介入、中藥、輔助治療等。

       6 內(nèi)異癥的手術(shù)治療    

手術(shù)是內(nèi)異癥的基本治療方式，其中腹腔鏡手術(shù)為首選治療。手術(shù)治療可根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀嚴(yán)重程度、患者意愿等做到個(gè)體化治療。治療目的為恢復(fù)解剖、切除病灶。

6.1 卵巢型內(nèi)異癥

卵巢型內(nèi)異癥形成囊腫者稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱“巧克力囊腫”），新的臨床病理分型根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤(rùn)的程度分為Ⅰ型卵巢型內(nèi)異癥和Ⅱ型卵巢型內(nèi)異癥。卵巢型內(nèi)異癥對(duì)藥物反應(yīng)差，且與卵巢癌關(guān)系密切，故首選腹腔鏡手術(shù)治療。

6.1.1 Ⅰ型卵巢型內(nèi)異癥

囊腫直徑小于2cm，囊壁有粘連，層次不清，手術(shù)不易剝離。

手術(shù)治療：鉗取、激光、電凝等汽化燒灼、局部切除。

6.1.2 Ⅱ型卵巢型內(nèi)異癥

ⅡA：內(nèi)膜種植灶表淺地累及卵巢皮質(zhì)，未達(dá)囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術(shù)容易剝離。

ⅡB：內(nèi)異癥的種植灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)較易剝離。

ⅡC：異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不易剝離。

6.1.3 手術(shù)特點(diǎn)-四部曲

首先分離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖；吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體并將囊內(nèi)壁沖洗干凈；完整剝除囊腫，切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)及殘存病灶；修復(fù)保護(hù)正常卵巢組織。

6.1.4 手術(shù)技巧

剝離囊腫時(shí)找清層次，保證完整剝除，不殘留囊皮，減少卵巢組織的出血損傷；

多房性的卵巢巧克力囊腫在手術(shù)中應(yīng)盡量剝干凈，以防止遺漏，降低復(fù)發(fā)率；

多房性的卵巢巧克力囊腫，在剝離時(shí)應(yīng)最大限度的保護(hù)卵巢正常組織；

對(duì)有生育要求的患者，要縫合修復(fù)卵巢，避免電凝。

6.2 腹膜型內(nèi)異癥

腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞以達(dá)到減滅目的。盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶，可分為3種類型：紅色病變、藍(lán)色病變和白色病變。若病灶較淺，可以行腹腔鏡下切除，激光或超聲刀燒灼，手術(shù)1年后，疼痛復(fù)發(fā)率為10%，期待治療為89%；若沒有包塊和不孕的患者可先用藥物治療；合并不孕者則首選手術(shù)治療。

6.3 深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥

深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥指病灶浸潤(rùn)深度≥5mm的內(nèi)異癥，常見于宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔等處。

6.3.1 手術(shù)特點(diǎn)

腹腔鏡下深部子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）手術(shù)更需要熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)、盆腔解剖間隙。間隙的概念是指——不同的器官，從胚胎發(fā)育起，逐漸靠近，但是不發(fā)生融合。特別是陰道直腸間隙的解剖，從兩側(cè)骶韌帶內(nèi)側(cè)，首先解剖出直腸旁間隙。

• 充分暴露手術(shù)視野

• 手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶

未侵犯腸壁者，盡量切除病灶；

有腸壁浸潤(rùn)無狹窄，以病灶減滅為宜；

腸壁病灶大，酌情行腸壁切除+腸壁縫合、腸段切除+吻合。

• 根據(jù)病灶累及腸管的程度

<1/2切除病灶——腸管修補(bǔ)手術(shù)；

>1/2行部分腸切除、腸吻合手術(shù)。

6.3.2 輸尿管DIE

輸尿管DIE較為少見，發(fā)病隱匿，早期診斷困難，癥狀與病變程度不平行。其診斷根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查（首選超聲）；治療以恢復(fù)解剖、手術(shù)切除為主，應(yīng)同時(shí)切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少?gòu)?fù)發(fā)，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療，盡量保留和改善腎功能為主要目的。

6.3.3 膀胱DIE

膀胱DIE較少見，多位于膀胱后壁和頂部，其典型癥狀為膀胱刺激癥狀，血尿罕見，可合并疼痛癥狀。其診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查，除外膀胱腫瘤，確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系。其治療以手術(shù)切除為主，要注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系。此外，術(shù)后尿管通暢是關(guān)鍵，要使用較粗的尿管，持續(xù)開放，留置10~14天。

6.4 復(fù)雜的子宮腺肌癥手術(shù)

6.4.1 手術(shù)特點(diǎn)

子宮腺肌癥患者，常具有：骶韌帶縮短、直腸窩消失、輸尿管受“牽連”、周圍致密粘連等特點(diǎn)，因此，要熟悉輸尿管的解剖，掌握輸尿管的游離技巧。復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)，由于其浸潤(rùn)、致密粘連，使得手術(shù)涉及的范圍更廣，手術(shù)區(qū)域更危險(xiǎn)，且多在解剖異常的情況下進(jìn)行。其手術(shù)雖然沒有規(guī)律可循，但是可以遵循“三部曲”的手術(shù)步驟：恢復(fù)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行解剖，切除病灶。

6.4.2 復(fù)雜內(nèi)異灶手術(shù)原則

根治性切凈病灶，緊貼病灶切除，甚至，為了避免臟器損傷，避免不必要的并發(fā)癥，可以合理殘留病灶在正常組織或器官上，不需要整塊切除，要求必須要有惡性腫瘤手術(shù)基礎(chǔ)。

6.4.3 預(yù)防——充分的術(shù)前準(zhǔn)備

充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估；

充分的理解、認(rèn)識(shí)和知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷（泌尿系統(tǒng)、腸道損傷）；

充分的腸道準(zhǔn)備；

充分的影像學(xué)檢查，必要時(shí)腸鏡、膀胱鏡、CTU檢查等；

必要時(shí)泌尿外科、普外科的協(xié)助；

圍術(shù)期管理：GnRH-a等藥物治療。

7 術(shù)后管理

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道稱，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后2年復(fù)發(fā)率約20%，5年復(fù)發(fā)率40-50%，4年內(nèi)27%患者再次入院，50%再次手，27%經(jīng)歷至少3次手術(shù)。其復(fù)發(fā)的原因主要為：（1）病灶未盡（異位病灶），誘因復(fù)現(xiàn)；（2）在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有殘留病灶“復(fù)燃”；（3）源頭尚在（在位內(nèi)膜），病因未除；（4）保守性治療后的新生病灶。因而減少?gòu)?fù)發(fā)，重在初始治療，盡可能減少和消除病灶；重視藥物的持續(xù)鞏固治療。

2014年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）《與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的慢性盆腔疼痛的治療》臨床共識(shí)中指出子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性病，需長(zhǎng)期、甚至終生管理。因此確立長(zhǎng)期管理、控制疼痛、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生育率的目標(biāo)是十分必要的。在這樣的目標(biāo)下，藥物治療與促進(jìn)生育成為子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后管理的重點(diǎn)工作。

7.1 藥物治療

治療目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展，減少病灶活性，減少粘連形成。

治療原則：確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”  尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案 各種方案療效基本相同，副作用不同。

常用藥物：NSAID、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物與GnRH-a。

7.1.1 口服避孕藥

用法：連續(xù)或周期6個(gè)月及以上。

機(jī)制：抑制排卵。

副作用：較少，偶有消化道正在或肝功能異常；40歲以上或有高危因素，警惕血栓。

7.1.2 高效孕激素

用法：連用6個(gè)月。

機(jī)制：引起內(nèi)膜脫膜樣改變，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮；負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。

副作用：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀、肝功能異常。

7.1.3 孕三烯酮

用法：2.5mg，2~3次/周，6個(gè)月。

機(jī)制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾體激素，減少ER、PR水平，降低雌激素、性激素結(jié)合球蛋白水平。

副作用：毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗等雄激素樣作用，影響脂蛋白代謝，肝損，體重增加。

7.1.4 GnRH-a

用法：ih or im，每28天1次，3~6個(gè)月或更長(zhǎng)

機(jī)制：下調(diào)垂體功能，致暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)；與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。

副作用：潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長(zhǎng)期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。

反向添加（add-back）方案：

雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥；

單用孕激素方案：醋酸炔諾酮 1.25~2.5mg/d；

連續(xù)應(yīng)用替勃龍：1.25~2.5mg/d。

7.2 促進(jìn)生育

年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI（生育指數(shù)）評(píng)分高者，術(shù)后可期待自然妊娠6個(gè)月，給予生育指導(dǎo)。

EFI（生育指數(shù)）評(píng)分低、有高危因素者（>35歲，不孕超過3年、重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底、輸卵管阻塞者），積極行輔助生殖技術(shù)助孕，助孕前3-6個(gè)月，使用GnRH-a預(yù)處理。

8 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)

• 重要解剖標(biāo)志的辨認(rèn)

• 盆腔解剖的恢復(fù)

• 病灶范圍的判斷

• 分部位切除病灶

• 徹底止血和防粘連

• 慢性病、長(zhǎng)期治療、終身管理

• 個(gè)體化治療

• 術(shù)后藥物治療改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)作用明確

• 不孕患者應(yīng)積極促進(jìn)妊娠

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮腔被覆黏膜到達(dá)子宮腔以外的地方，生長(zhǎng)浸潤(rùn)并且反復(fù)出血、形成結(jié)節(jié)及包塊引起各種臨床癥狀。其診斷可依據(jù)臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查，腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)），組織病理學(xué)，CA125水平升高及膀胱鏡、腸鏡等。其臨床分期現(xiàn)普遍采用ASRM分期評(píng)分表，常見類型包括卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥，腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，深部浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜異位癥和其他部位子宮內(nèi)膜異位癥。其治療要以“減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)”為宗旨，綜合考慮患者的年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往治療史、病變范圍和意愿。其治療方法包括手術(shù)、藥物、介入、中藥、輔助治療等，其中手術(shù)是內(nèi)異癥的基本治療方式，腹腔鏡手術(shù)為首選治療。其手術(shù)要求術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，做好與其他科室及患者的溝通工作，制定個(gè)體化治療方案；術(shù)中做好解剖恢復(fù)與病灶切除，做到徹底止血和防粘連；術(shù)后做好長(zhǎng)期管理工作，運(yùn)用藥物治療改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)，運(yùn)用輔助生殖技術(shù)促進(jìn)患者妊娠。

【專家簡(jiǎn)介】王曉黎，婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，甘肅省婦幼保健院婦一科主任，國(guó)家級(jí)婦科內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)培訓(xùn)基地主任，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦兒健康臨床標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范分會(huì)婦幼臨床規(guī)范與指南專業(yè)學(xué)組常務(wù)委員，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)師定期考核專家委員會(huì)婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)推廣專家委員會(huì)常務(wù)委員，甘肅省婦科內(nèi)鏡質(zhì)控中心副主任，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育專業(yè)委員會(huì)主任委員，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，甘肅省衛(wèi)生廳中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，甘肅省衛(wèi)生廳領(lǐng)軍人才，甘肅省衛(wèi)生廳創(chuàng)建新學(xué)科的第一負(fù)責(zé)人。