一、妊娠合并卵巢包塊癥狀與分類

妊娠合并卵巢包塊最常見(jiàn)，有良、惡及交界性之分。多無(wú)癥狀，常在常規(guī)產(chǎn)檢中意外發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生在早孕期，隨孕周增加，發(fā)生率下降。絕大多數(shù)為生理性或良性囊腫，65%~80%的無(wú)癥狀卵巢包塊會(huì)自然消退，持續(xù)存在的卵巢包塊中有3.6%~6.8%為惡性，統(tǒng)計(jì)中大部分為低度惡性（交界性的）上皮性腫瘤或生殖細(xì)胞腫瘤，而它們通常預(yù)后良好。

妊娠合并卵巢包塊最常見(jiàn)癥狀為疼痛，發(fā)生率14%~69%，少數(shù)患者因囊腫扭轉(zhuǎn)破裂發(fā)生急腹癥，表現(xiàn)疼痛、惡心、發(fā)熱等。囊腫扭轉(zhuǎn)的相關(guān)因素有：（1）囊腫大?。褐睆?-8cm或更小發(fā)生率高；（2）孕周：多發(fā)生于10-17周，少數(shù)發(fā)生在20周后；（3）卵巢過(guò)度刺激：與輔助生殖相關(guān)。

妊娠合并卵巢包塊分類：

（1）功能性囊腫（約占33%）：濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素化囊腫。最常見(jiàn)的是妊娠相關(guān)的黃體囊腫，占妊娠合并卵巢包塊的13%~17%，多數(shù)在孕16周消失。

（2）其他腫瘤發(fā)生率依次為：良性畸胎瘤（36%）、漿液性囊腺瘤（17%）、副卵巢囊腫、粘液性囊腺瘤（8%）、子宮內(nèi)膜異位囊腫、惡性腫瘤（4%）。

（3）惡性腫瘤發(fā)生率1/32000~1/15000次妊娠，其中大約50%為上皮性腫瘤，30%為生殖細(xì)胞腫瘤。

二、妊娠合并卵巢包塊的臨床診斷

要重點(diǎn)判斷惡性風(fēng)險(xiǎn)、包塊持續(xù)存在的可能性及出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

（一）超聲檢查

查體和雙合診孕期受限，超聲為首選。非孕期惡性腫瘤的特點(diǎn)同樣適用：

（1）實(shí)性成分、多房、>6cm伴囊壁厚

（2）分隔厚度>2-3mm，內(nèi)生乳頭或結(jié)節(jié)

（3）血流阻力降低、腹腔游離液體等

超聲孕期局限性為：20周后血流增加，妊娠血流改變使良惡性鑒別不準(zhǔn)確。

（二）MRI

是孕期卵巢包塊更好的診斷方式，尤其是包塊大、超聲顯示困難時(shí)：

（1）卵巢包塊性質(zhì)；

（2）與周圍組織的關(guān)系及來(lái)源；

（3）懷疑惡性，可評(píng)價(jià)腹膜、盆腔及淋巴結(jié)情況；

（4）沒(méi)有對(duì)母嬰有不良反應(yīng)的報(bào)道；

（5）但增強(qiáng)MRI造影劑含釓，為C類藥物，在早孕有致畸的可能。

（三）腫瘤標(biāo)記物

孕期檢查意義受限，因?yàn)槟承┠[瘤標(biāo)記物中存在胎兒抗原。如AFP、hCG、CA125，涉及胎兒的發(fā)育、分化、器官成熟功能，會(huì)出現(xiàn)生理性增高并隨孕周波動(dòng)。當(dāng)存在胎盤或胎兒異常，如子癇前期、唐氏綜合征、開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷時(shí)，這些腫瘤標(biāo)記物也會(huì)升高。

CA125：在早孕和產(chǎn)后不久會(huì)升高。孕15周至分娩前不會(huì)顯著升高，所以仍可作為卵巢上皮性癌的標(biāo)志物。當(dāng)>1000-10000U/L時(shí)，可能提示惡性腫瘤；75-150U/L時(shí)，可能是CA125表達(dá)不高的卵巢癌，也可能是妊娠引起。

AFP：升高見(jiàn)于胎兒異?；蛏臣?xì)胞腫瘤，胎兒神經(jīng)管缺陷AFP常<500μg>1000μg/L，內(nèi)胚竇瘤可>10000μg/L。

CA199和CEA：不受妊娠影響。

HE-4：妊娠期較健康非孕期明顯下降，且早中晚孕期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HE-4在孕期可能是卵巢癌的可靠指標(biāo)，可作為卵巢腫瘤的評(píng)估。

LDH：正常妊娠不會(huì)升高，卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤會(huì)升高。

三、妊娠合并卵巢包塊的治療策略

（一）腹腔鏡手術(shù)

因腹腔鏡手術(shù)具有腹部傷口小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，而且據(jù)報(bào)道與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在胎兒妊娠結(jié)局上并沒(méi)有差別。所以越來(lái)越多的醫(yī)生選擇腹腔鏡完成孕期婦科腫瘤手術(shù)。

適應(yīng)癥：（1）高度懷疑惡性；（2）腫瘤直徑>8cm；（3）出現(xiàn)急腹癥，扭轉(zhuǎn)、破裂；（4）嚴(yán)重并發(fā)癥，如腎積水；（5）估計(jì)腫瘤會(huì)引起產(chǎn)道梗阻等。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：

早孕手術(shù)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，孕23周后手術(shù)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)應(yīng)最好在中孕期，原因是:

（1）藥物引起的致畸風(fēng)險(xiǎn)降到最低；（2）早孕期已完成對(duì)胚胎異常的自然選擇；（3）黃體的功能已被胎盤取代，手術(shù)切除卵巢不會(huì)造成妊娠丟失；（4）幾乎各種生理性囊腫此時(shí)都已消失；（5）仍可以有足夠的手術(shù)空間。如高度懷疑惡性，如腫瘤直徑≥10cm，生長(zhǎng)速度快，應(yīng)積極手術(shù)探查。若患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留胎兒，應(yīng)嚴(yán)密觀察至孕中期手術(shù)。

手術(shù)穿刺部位的選擇

（1）第一穿刺孔可選擇開(kāi)放式穿刺或在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行；

（2）多數(shù)學(xué)者認(rèn)為第一切口多選擇宮底上6cm,或左上腹鎖骨中線與肋緣下2~3cm處；

（3）第一切口選擇宮底上方2~3橫指處。

其余切口根據(jù)子宮大小和腫瘤位置靈活選擇。

手術(shù)范圍

（1）妊娠合并良性卵巢腫瘤：手術(shù)剝除。要謹(jǐn)慎操作，避免排除時(shí)破裂。尤其腹腔鏡要裝袋完整移除腫瘤，避免擴(kuò)散。仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)，外觀正常，不常規(guī)活檢。剖宮產(chǎn)意外發(fā)現(xiàn)卵巢包塊，盡管多數(shù)是良性，尤其當(dāng)>5cm,術(shù)中應(yīng)剔除，以免漏診腫瘤。

（2）妊娠合并卵巢交界性腫瘤：一般預(yù)后良好，絕大部分可僅行手術(shù)無(wú)需化療，并可繼續(xù)妊娠。一般可進(jìn)行保留生育功能的手術(shù)。特殊類型也要進(jìn)行分期手術(shù)。

（3）高度懷疑卵巢惡性腫瘤：當(dāng)懷疑卵巢惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮分期手術(shù)，避免囊腫破裂，建議切除附件而不是囊腫剝除。

（4）交界性腫瘤：行保留生育功能的手術(shù)。

（5）早期上皮性癌：根據(jù)患者及家屬意愿，可行保留生育功能手術(shù)。未完成完整分期手術(shù)，可在妊娠期進(jìn)行化療，在產(chǎn)后再完成分期手術(shù)。

（6）晚期卵巢癌：預(yù)后差，終止妊娠是較好的選擇。如患者強(qiáng)烈要求生育，應(yīng)>24周，行NACT治療（新輔助化療）待胎兒足月分娩后及時(shí)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

（7）卵巢非上皮性惡性腫瘤：早期采用化療，不切除淋巴。晚期盡可能做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，保留生育功能，術(shù)后化療。

注意事項(xiàng)

（1）手術(shù)體位：應(yīng)采用仰臥位，并向左旋轉(zhuǎn)15~30度，即可減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫。常用的仰臥頭低位不可取，因其在孕期會(huì)引起通氣阻力增加，影響肺功能，同時(shí)腹壓增高、下腔靜脈壓迫增加，會(huì)使靜脈回流和心排量減少，影響胎盤灌注，導(dǎo)致胎兒缺氧。

（2）CO2氣腹：氣體CO2易溶于水，容易彌散、能經(jīng)肺泡迅速清除，在保持有效通氣的情況下其對(duì)母體的影響微乎其微。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征、PaCO2、SpO2、氣道壓，保證良好的通氣，就可避免母體產(chǎn)生高碳酸血癥和胎兒缺氧，建議維持氣腹壓在10mmHg。

（二）其他治療方法

期待治療：因多數(shù)妊娠期卵巢包塊會(huì)自行消失，對(duì)早孕期包塊評(píng)判其如非惡性、出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)鼓勵(lì)期待治療；對(duì)持續(xù)存在的包塊，需再次評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)，如繼續(xù)期待，產(chǎn)后要進(jìn)行再次復(fù)查。

化療：所有化療藥都是C類或D類，在妊娠使用中有發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以用藥時(shí)間非常重要。妊娠4周內(nèi)（全或無(wú)）的影響；5~10周，器官分化時(shí)期，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)大；中孕和晚孕期，胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)較低，有報(bào)道孕14周后用紫杉醇+卡鉑的化療是安全的；化療方案參照非孕期，劑量不可隨意增減。

四、孕期惡性腫瘤治療對(duì)母兒的影響

目前尚無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明妊娠對(duì)惡性腫瘤產(chǎn)生副效應(yīng)，有研究認(rèn)為妊娠本身不會(huì)導(dǎo)致腫瘤預(yù)后的惡化。惡性腫瘤的治療對(duì)妊娠有重要影響，如引起的生育功能喪失、妊娠丟失、胎兒結(jié)局的改變、分娩的困難、胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后等。

治療原則是要把盡可能維護(hù)母體生命和健康放在首位。穩(wěn)定的母體健康是胎兒良好結(jié)局的最佳保障，故孕期婦科惡性腫瘤的治療要以非孕期治療原則為基礎(chǔ)，不能對(duì)治療措施隨意改變或增減治療劑量。同時(shí)盡可能保護(hù)胎兒免受腫瘤治療的影響，并保留母體的生理和生育功能，努力提高患者日后的生活質(zhì)量。

五、總結(jié)

妊娠合并卵巢腫瘤治療策略關(guān)乎母兒雙方的健康，早孕期要認(rèn)真判斷，慎重處理；中孕期要掌握好手術(shù)指征，果斷決策；晚孕期要更多考慮胎兒成熟及分娩對(duì)母兒的影響。當(dāng)妊娠遭遇惡性腫瘤，要充分與患者及家屬溝通，使其充分了解腫瘤的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)性化處理。應(yīng)盡可能維護(hù)母體健康，盡可能保護(hù)胎兒免受腫瘤治療的影響，在保證遵循治療原則的基礎(chǔ)上，盡可能保留患者的生理及生育功能，提高日后的生活質(zhì)量。

【專家簡(jiǎn)介】

舒麗莎 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，主任醫(yī)師、二級(jí)教授、碩士研究生導(dǎo)師。主要從事婦科腫瘤的診治及研究工作，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)?shù)叵碛休^高的聲譽(yù)，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常委；世界華人婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)委員；河北省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主委；河北省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員；河北省婦產(chǎn)科分會(huì)腔鏡學(xué)組副組長(zhǎng)；河北省急救學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)主任委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)京津冀婦科內(nèi)鏡協(xié)同發(fā)展促進(jìn)工作委員會(huì)副主任委員、河北省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員。張家口市老科協(xié)副會(huì)長(zhǎng)；張家口市醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；張家口醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)主任委員；《醫(yī)學(xué)與人文》雜志特邀編委，《河北醫(yī)藥》編委等職。