【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】高雨農(nóng)，主任醫(yī)師，婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，北京腫瘤醫(yī)院婦科主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)常委；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委；北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)常委；中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)促會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)委員；中國(guó)婦產(chǎn)科臨床編委；中國(guó)癌癥研究編委會(huì)委員；腫瘤研究與臨床編委會(huì)委員。

一、卵巢癌治療現(xiàn)狀

1.發(fā)病機(jī)制：絕大多數(shù)卵巢癌呈散發(fā)狀態(tài)，根據(jù)近年來(lái)卵巢癌發(fā)病數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有15%卵巢癌發(fā)病是由遺傳（基因突變）導(dǎo)致。由于早期卵巢癌難以診斷，且無(wú)有效的篩查手段或發(fā)病機(jī)制不清等原因，無(wú)法對(duì)人群進(jìn)行篩查，所以大多數(shù)患者在診斷時(shí)已是晚期。目前，卵巢癌患者5年生存率在40-50%。

2.治療：手術(shù)為主輔以化療是卵巢癌治療原則，卵巢癌的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，癥狀——分期手術(shù)——化療——復(fù)發(fā)，直至復(fù)發(fā)多次，最后病死。近年來(lái)，在卵巢癌治療方面，維持治療已有了一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，成為卵巢癌治療的主要方式。另外，由于晚期卵巢癌多次復(fù)發(fā)，無(wú)鉑間期逐漸縮短，所以卵巢癌的治療主要集中于延長(zhǎng)無(wú)鉑間期。

二、卵巢上皮性癌的基本治療

• 手術(shù)治療：全面的分期手術(shù)，滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

• 輔助化療：以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。

• 維持治療：目前，維持治療已經(jīng)全面開(kāi)展（初治、復(fù)發(fā)及再?gòu)?fù)發(fā)后卵巢癌的維持治療已經(jīng)進(jìn)入臨床）

卵巢癌的整個(gè)治療過(guò)程如下圖所示：

高教授小提示：晚期卵巢癌患者減瘤手術(shù)后，在以鉑為基礎(chǔ)的化療中，進(jìn)行維持治療，患者具有較高滿(mǎn)意度。

三、維持治療

維持治療是指初始治療癌癥病情得到控制后，為防止癌癥復(fù)發(fā)提供的長(zhǎng)期持續(xù)的治療方法，包括藥物、疫苗或抗癌的抗體。卵巢癌的維持治療指在完成充分減瘤手術(shù)和化療周期數(shù)，腫瘤得到最大程度緩解后，再延長(zhǎng)治療，是患者保持獲益的治療方式。

• 必要因素：安全、療效、經(jīng)濟(jì)。

• 卵巢癌維持治療的目的：①鞏固初始治療的療效；②延長(zhǎng)PFS（無(wú)疾病進(jìn)展），更長(zhǎng)時(shí)間的控制疾??；③延長(zhǎng)PFS（無(wú)鉑間期），增加再次用鉑的敏感性。

四、有效的維持治療方案

1.紫杉醇（12個(gè)月）方案：紫杉醇單藥維持治療雖然有效，但由于副反應(yīng)的存在和不可耐受毒性，各大指南中沒(méi)有推薦，所以紫杉醇的維持治療是不可取的。

2.貝伐珠單抗：根據(jù)ICON7,一線(xiàn)加用貝伐珠單抗維持治療中位PFS增加1.5個(gè)月；根據(jù)GOG218,一線(xiàn)加用貝伐珠單抗并維持治療中位PFS增加3.8個(gè)月，從GOG 218和ICON7的兩個(gè)研究來(lái)看，貝伐珠單抗用于一線(xiàn)維持治療時(shí)，患者PFS雖然有所延長(zhǎng)，但獲益不明顯。

3.PARP抑制劑維持治療

Study19、SOLO-2證明PARP抑制劑（奧拉帕利）可用于二線(xiàn)及以上維持治療；而SOLO-1證明PARP抑制劑（奧拉帕利）可用于一線(xiàn)維持治療。

1）受益者

• 卵巢癌初治患者，gBRCA突變（胚系突變）或sBRCA（體系突變）。

• 復(fù)發(fā)卵巢癌患者，鉑類(lèi)敏感復(fù)發(fā)既往未檢測(cè)出BRCA或HRD者，也可以從PARP抑制劑維持治療中獲益。

• PARP抑制劑潛在獲益人群，高級(jí)別漿液性腺癌/子宮內(nèi)膜樣腺癌。BRCA突變、鉑敏感復(fù)發(fā)（前次鉑類(lèi)治療后緩解，且無(wú)化療期大于6個(gè)月）者。

2）PARP抑制劑一線(xiàn)維持治療的應(yīng)用

• 適用者：初始含鉑方案化療后達(dá)到CR/PR，F(xiàn)IGOII-IV期的g/sBRCA突變的卵巢癌患者（證據(jù)水平/推薦分級(jí)I/B）。

• 應(yīng)用時(shí)機(jī)：含鉑方案一線(xiàn)化療至少6個(gè)療程后，二線(xiàn)化療至少4個(gè)療程后，評(píng)估療效達(dá)到CR/PR，患者體能狀態(tài)得以恢復(fù)后進(jìn)行。且盡可能在化療結(jié)束后8周內(nèi)，建議盡早進(jìn)行維持治療。

• 維持時(shí)間：一線(xiàn)（初治）PARP抑制劑維持治療的患者，可以考慮維持治療持續(xù)至2年。

3）PARP抑制劑復(fù)發(fā)后維持治療的應(yīng)用

• 適用者：鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，無(wú)論患者既往是否接受貝伐珠單抗治療，當(dāng)含鉑治療達(dá)到CR/PR，維持治療直至疾病進(jìn)展（影像學(xué)復(fù)發(fā)）或不可耐受毒性。

• 既往接受PARP抑制劑維持治療的患者，小規(guī)?；仡櫺匝芯刻崾尽?

• 既往PARP抑制劑維持治療失效者，有可能仍然獲益于PARP抑制劑治療。

4）PARP抑制劑治療用藥方案

• 奧拉帕利：300mg，2次/天

• 尼拉帕利：①200mg/天（體重＜72kg或血小板計(jì)數(shù)＜150000ul）

                  ②300mg/天

• 魯卡帕利：600mg，2次/天

五、維持治療的管理

卵巢癌維持治療的管理非常重要，不可忽視?？蓮囊韵氯矫鎸?duì)維持治療進(jìn)行長(zhǎng)期管理。

• 定期評(píng)估療效，包括臨床癥狀體征，生化指標(biāo)（如CA-125），影像學(xué)評(píng)估等。

• 安全性管理：加強(qiáng)患者教育，定期隨訪(fǎng)。

• 有關(guān)副反應(yīng)：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察貧血、血小板減少、消化不良、疲乏等不良反應(yīng)。

高教授小提示：卵巢癌含鉑治療隨線(xiàn)數(shù)增多，無(wú)鉑治療間期縮短，鉑耐藥的發(fā)生率增加，患者從維持治療中獲益的可能性與獲益程度逐漸降低，所以，卵巢癌患者應(yīng)該盡早進(jìn)行維持治療。

綜上所述，卵巢癌具有發(fā)現(xiàn)晚、高復(fù)發(fā)、高死亡率等特點(diǎn)，是對(duì)女性健康威脅最大、致死率最高的婦科惡性腫瘤之一，手術(shù)聯(lián)合化療是主要治療手段，但隨著疾病進(jìn)展，大多數(shù)患者還會(huì)因?yàn)榉磸?fù)復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)間隔逐漸縮短，最終發(fā)展成為鉑耐藥、無(wú)有效治療手段。近年來(lái)，卵巢癌維持治療研究有了重大進(jìn)展，其中，PARPi在卵巢癌維持治療方面取得了令人欣喜的成績(jī)，2019年NCCN指南肯定了PARPi維持治療的作用，讓卵巢癌患者重燃生命希望。