細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌篩查最常應(yīng)用的方法，可降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率。盡管如此，在美國2017年有12820宮頸癌新發(fā)病例，死亡4210例，可見宮頸癌的預(yù)防依然任重道遠(yuǎn)。大約99.7％的宮頸癌與致癌性人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)性感染有關(guān)，雖然HPV疫苗接種前景廣闊，鑒于目前疫苗接種率較低，接種成本高，篩查做為二級預(yù)防措施，在未來幾十年仍為宮頸癌防控的重中之重。

20年來HPV篩查日漸普遍，Meta分析顯示單獨(dú)HPV檢測或聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查，與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查相比，初始癌前病變檢出率高，其后下降。盡管這些研究結(jié)果支持HPV為基礎(chǔ)的初篩方案，但美國臨床腫瘤學(xué)協(xié)會、美國預(yù)防服務(wù)工作組和美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會等機(jī)構(gòu)要求開展1輪以上單獨(dú)HPV篩查的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步了解HPV初篩的意義。

本文報(bào)道了人乳頭瘤病毒宮頸癌篩查試驗(yàn)（HPV FOCAL）48個(gè)月研究結(jié)果，這是加拿大的一項(xiàng)公共資助的試驗(yàn)研究，旨在比較HPV與LBC初篩評估CIN3或CIN3+的效力。

【方法】

本研究是嵌入加拿大宮頸癌篩查項(xiàng)目中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，旨在評估HPV初篩在宮頸癌篩查中的作用，經(jīng)不列顛哥倫比亞大學(xué)臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)（H06-04032），所有參與者簽署書面知情同意書，完整的試驗(yàn)方案和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析詳見補(bǔ)編1。

參與者受試者為加拿大不列顛哥倫比亞省的婦女，每人都有健康編號，年齡25-65歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：既往12個(gè)月內(nèi)未接受過巴氏涂片檢查，排除妊娠，艾滋病毒陰性，未接受免疫抑制治療，既往5年內(nèi)無CIN2 +病史，無浸潤性宮頸癌病史，無全子宮切除手術(shù)史，由大溫哥華地區(qū)和大維多利亞州224名臨床合作醫(yī)生募集。

隨機(jī)化2008.1-2010.12.31受試者按1：1：1隨機(jī)分配至3組（干預(yù)組，對照組或觀察組），2011.1.1以后受試者按1：1隨機(jī)分配至干預(yù)組或?qū)φ战M，取消觀察組。受試者和臨床醫(yī)生均隨機(jī)雙盲，本研究側(cè)重于干預(yù)組和對照組。

干預(yù)措施 根據(jù)不列顛哥倫比亞省宮頸癌篩查指南，單獨(dú)HPV檢測（干預(yù)組）陰性者，48個(gè)月被召回，行HPV和LBC聯(lián)合檢測；LBC檢測（對照組）陰性者，24個(gè)月被召回，進(jìn)行LBC重復(fù)檢測，如果結(jié)果重復(fù)陰性，則48個(gè)月召回行HPV和LBC聯(lián)合檢測。

干預(yù)組 HPV初篩陽性者行LBC檢測：如果LBC陰性，受試者在12個(gè)月被召回，行HPV和LBC聯(lián)合檢測，如果HPV或LBC陽性（≥ASCUS），則轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；如果HPV和LBC在12個(gè)月均陰性，則建議48個(gè)月退出篩查。如果LBC檢測陽性（≥ASCUS），則立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

對照組如果LBC結(jié)果為ASCUS，受試者需進(jìn)行HPV檢測，如果HPV陽性則轉(zhuǎn)診陰道鏡；如HPV陰性，則12個(gè)月被召回進(jìn)行LBC檢測，如果重復(fù)異常（≥ASCUS），則轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。如LBC初篩提示LSIL或更嚴(yán)重，則立即轉(zhuǎn)診陰道鏡。

觀察組 HPV初篩陽性者需行LBC檢測，與干預(yù)組處置相同；但HPV陰性者，則24個(gè)月時(shí)被召回，LBC重復(fù)陰性者退出篩查，觀察組于2010.12.31如期關(guān)閉。

干預(yù)組和對照組退出篩查 干預(yù)組和對照組經(jīng)基線篩查以及48個(gè)月HPV和LBC聯(lián)合檢測后陰性者退出篩查。

程序 從試驗(yàn)開始到2010.1對所有受試者完成人口統(tǒng)計(jì)和問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)、HPV疫苗接種狀況、生殖狀況、婦科情況和性健康等；2010年后則進(jìn)行簡短的調(diào)查，包括：婚姻狀況，種族/民族，吸煙和性行為情況等。

受試者需行婦科檢查，將標(biāo)本置于ThinPrep小瓶（Hologic Inc），完成登記后在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行隨機(jī)化。采用HC-2 hrHPV DNA檢測（Qiagen）HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68，并采用β-球蛋白聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢驗(yàn)樣本的有效性，使用ThinPrep 2000（Hologic）處理器制備LBC載玻片，由細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員手動篩選涂片，將異常細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果轉(zhuǎn)交細(xì)胞病理學(xué)家鑒定并發(fā)送報(bào)告。在不列顛哥倫比亞省，所有婦女共享公共健康保險(xiǎn)，宮頸癌篩查由BC宮頸癌篩查機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，所有細(xì)胞學(xué)篩查標(biāo)本均在溫哥華細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室處理和測試。宮頸癌篩查機(jī)構(gòu)登記每位婦女的細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)和治療過程，另有一個(gè)癌癥登記處，記錄所有癌癥病人的信息，可確定所有受試者的篩查史以及與宮頸癌發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)。

研究的主要目的是比較HPV與LBC初篩后48個(gè)月CIN3/CIN3 +累積發(fā)病率。第1輪篩查包括干預(yù)組和對照組初篩和12個(gè)月隨訪結(jié)果；第二輪為24個(gè)月篩查，僅針對照組，內(nèi)容包括24個(gè)月篩查結(jié)果和36個(gè)月隨訪結(jié)果；第三輪為48個(gè)月篩查，主要包括干預(yù)組和對照組48個(gè)月退出研究的篩查結(jié)果。

【實(shí)驗(yàn)結(jié)果】

主要終點(diǎn)是干預(yù)組和對照組48個(gè)月CIN3 +累計(jì)發(fā)病率，其次是CIN2+累積發(fā)病率、陰道鏡轉(zhuǎn)診率，以及HPV初篩結(jié)果對陰道鏡轉(zhuǎn)診的影響。48個(gè)月未檢測到CIN2 +病變的干預(yù)組和對照組婦女均退出篩查，48個(gè)月LBC和HPV聯(lián)合檢測陰性者判斷為CIN2 +陰性，48個(gè)月LBC≥ASCUS或HPV陽性的婦女被轉(zhuǎn)診陰道鏡，并進(jìn)行活組織檢查，以確定其狀態(tài)（CIN3 +，CIN2 +，小于或等于CIN1或正常）。

統(tǒng)計(jì)方法 本研究使用Wilson方法計(jì)算置信區(qū)間，使用未校正的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，使用最大似然比計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比值比，使用得分區(qū)間構(gòu)建絕對差異置信區(qū)間，采用反向Kaplan-Meier無疾病概率方法繪制累積發(fā)病率，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用SAS 9.3（SASInstitute）或R 3.3.2（R Foundation）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

結(jié)果2008.1-2012.5期間共募集76422 名婦女，排除51199人（43 645人未回應(yīng)，5644人拒絕，1910人不符合標(biāo)準(zhǔn)）；2008.1.1-2010.12.31募集對照組6104例，觀察組6214例，干預(yù)組6204例；2011.1.1以后募集對照組3353例，干預(yù)組3348例。因此，共招募25 223名婦女（對照組9457例，觀察組6214例，干預(yù)組9552例），48個(gè)月時(shí)干預(yù)組8296例（86.9％）、對照組8078例（85.4％）結(jié)束試驗(yàn)并退出（圖1），干預(yù)組中位隨訪時(shí)間為77.1個(gè)月（95％CI 76.4-77.5），對照組為76.8個(gè)月（95％CI 76.1-77.5）。89％的受試者完成了問卷調(diào)查，在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生活方式特征上組間沒有顯著性差異，僅0.6％女性接種過HPV疫苗。

【主要終點(diǎn)】

經(jīng)第一輪篩查，干預(yù)組檢測到更多的CIN3 +病例，干預(yù)組與對照組CIN3 +比值比為1.61（95％CI 1.09-2.37），CIN3 +發(fā)病率絕對差異為2.67 / 1000（95％CI 0.53-4.88）；與對照組相比，48個(gè)月干預(yù)組所有年齡組CIN3 +病例均顯著減少，干預(yù)組CIN3 +發(fā)病率為2.3 / 1000（95％CI 1.5-3.5），與對照組相比，干預(yù)組CIN3 +比值比為0.42（95％CI 0.25-0.69），CIN3 +發(fā)病率絕對差異為-3.22 / 1000（95％CI -5.12~-1.48）；CIN3 +累積發(fā)病率曲線顯示干預(yù)組18個(gè)月和42個(gè)月累積發(fā)病率更高，但在試驗(yàn)隨訪結(jié)束時(shí)（72個(gè)月）兩組發(fā)病率相似。

HPV或LBC初篩陰性的婦女，對照組所有年齡組48個(gè)月CIN3 +發(fā)病率更高（表2），干預(yù)組CIN3 +比值比為0.25（95％CI 0.13-0.48），CIN3 +發(fā)病率絕對差異為-4.03 / 1000（95％CI -5.88~-2.41）。與LBC初篩陰性者相比，HPV初篩陰性者48個(gè)月CIN3 +風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

【次要終點(diǎn)】

經(jīng)第一輪篩查，干預(yù)組檢測到更多的CIN2 +病例，CIN2 +風(fēng)險(xiǎn)比值比為1.61（95％CI 1.24-2.09），CIN2 +發(fā)病率絕對差異為5.84 / 1000（95％CI，2.70-9.07），48個(gè)月干預(yù)組總體和所有年齡組CIN2 +病例均顯著減少，CIN2 +累積發(fā)病率為5.0 / 1000（95％CI 3.8-6.7），CIN2+風(fēng)險(xiǎn)比值比為0.47（95％CI 0.34-0.67），CIN2 +發(fā)生率絕對差異為-5.60 / 1000（95％CI -8.21~-3.13）。CIN2 +累積發(fā)病率曲線顯示組間沒有顯著不同（圖2B），干預(yù)組在18和42個(gè)月累積發(fā)病率更高，所有女性在48個(gè)月退出以及72個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)兩組發(fā)病率相似。

HPV或LBC初篩陰性者，對照組中所有年齡亞組48個(gè)月CIN2 +發(fā)病率更高（表2），干預(yù)組CIN2 +風(fēng)險(xiǎn)比值比為0.36（95％CI 0.24-0.54），CIN2 +發(fā)病率絕對差異為-6.38 / 1000（95％CI，-8.91~-4.02），累積發(fā)病率曲線顯示：與細(xì)胞學(xué)初篩陰性者相比，HPV初篩陰性者48個(gè)月CIN2 +風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（圖3B）。

干預(yù)組陰道鏡轉(zhuǎn)診率在第1輪較高（57.0 [95％CI 52.561.9]vs 30.8 [95％CI 27.5-34.5]，干預(yù)和對照之間絕對差異為26.2 [95％CI 20.4-32.1]）；然而，48個(gè)月干預(yù)組中所有年齡組陰道鏡轉(zhuǎn)診率較低（49.2 [95％CI 45.0-53.7] vs 70.5 [95％CI 65.5-75.8]），組間絕對差異為-21.3 [95％CI -28.3~ -14.8]），兩組累積陰道鏡轉(zhuǎn)診率相似（106.2 [95％CI 100.2-112.5] vs 101.5 [95％CI 95.6-107.8])，干預(yù)與對照組間絕對差異為4.7 [95％CI -4.0~13.4] 。

【討論】

 在本研究中，48個(gè)月單獨(dú)HPV初篩與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)初篩的女性相比，CIN3 +和CIN2 +發(fā)病減少，與細(xì)胞學(xué)初篩陰性者相比，HPV初篩陰性者48個(gè)月CIN3 +和CIN2 +風(fēng)險(xiǎn)下降。這些結(jié)果表明：HPV初篩比細(xì)胞學(xué)初篩更靈敏、更準(zhǔn)確。

雖然許多專業(yè)組織宮頸篩查指南推薦HPV初篩，但至今沒有HPV初篩的專項(xiàng)研究。本研究對比HPV與LBC初篩的效力，發(fā)現(xiàn)第一輪篩查后HPV初篩可發(fā)現(xiàn)更多CIN3 +和CIN2+病例，而48個(gè)月CIN3 +和CIN2 +發(fā)病率顯著下降，HPV初篩陰性者48個(gè)月CIN2 +發(fā)病率低于細(xì)胞學(xué)陰性者。既往研究發(fā)現(xiàn)HPV與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查的獲益主要在于HPV的貢獻(xiàn)，而本實(shí)驗(yàn)也恰恰印證了這一點(diǎn)，接下來的研究將使用這些參數(shù)對HPV初篩進(jìn)行成本效益建模分析，以評估其潛在的經(jīng)濟(jì)效益。

與細(xì)胞學(xué)檢查相比，采用HPV初篩的一個(gè)突出的問題是CIN2 +特異度較低，導(dǎo)致篩查陽性率高，陰道鏡轉(zhuǎn)診和活組織檢查率升高，而過度的陰道鏡轉(zhuǎn)診可能會對女性造成意外傷害，并增加醫(yī)療保健成本。在本試驗(yàn)中，HPV初篩組第1輪陰道鏡轉(zhuǎn)診率明顯高于細(xì)胞學(xué)檢查組，然而，至48個(gè)月HPV初篩組陰道鏡轉(zhuǎn)診率降低，細(xì)胞學(xué)檢查組轉(zhuǎn)診率增加，增加的部分來自HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查的結(jié)果。在試驗(yàn)終點(diǎn)，對照組中513名女性轉(zhuǎn)診陰道鏡，304例（59％）是由于HPV陽性（細(xì)胞學(xué)檢查陰性）?；€陰道鏡轉(zhuǎn)診率反映了HPV感染率，也反映了HPV初篩的狀況，而干預(yù)組第二輪篩查后陰道鏡轉(zhuǎn)診率下降，也準(zhǔn)確地反映了HPV檢測對陰道鏡轉(zhuǎn)診的持續(xù)影響。

優(yōu)點(diǎn)和局限性 本研究嵌入了一個(gè)嚴(yán)密的宮頸癌篩查計(jì)劃，所有細(xì)胞學(xué)檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員在標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行專業(yè)測試，并經(jīng)過臨床醫(yī)生的隨訪，最大限度地減少了偏倚，盲法評估組織病理學(xué)和HPV及細(xì)胞學(xué)結(jié)果，陰道鏡檢查采用標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程，這些專項(xiàng)設(shè)計(jì)減少了組間偏差和變異。局限性 本研究為提供完整的資料，48個(gè)月兩組女性均接受了HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測，因此退出干預(yù)與起始干預(yù)無關(guān)，正是由于干預(yù)組添加細(xì)胞學(xué)檢查，HPV陰性的婦女中發(fā)現(xiàn)了3例CIN2 +病變，而對照組添加HPV檢測，發(fā)現(xiàn)了25例CIN2 +病變；盡管本研究是基于人群的篩查計(jì)劃，但仍存在選擇偏倚的可能性，該研究隊(duì)列大多受過高等教育，主要來自該省的兩個(gè)地區(qū)，不包括農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，代表性不足可能對試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。

【結(jié)論】

基線HPV篩查陰性人群48個(gè)月宮頸CIN3+發(fā)病率低于細(xì)胞學(xué)陰性人群，期待進(jìn)一步研究評估長期結(jié)局以及成本效益。

GinaSuzanne Ogilvie et al.?Effect of Screening With PrimaryCervical HPV Testing vs Cytology Testing on High-grade Cervical IntraepithelialNeoplasia at 48 Months The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial. JAMAJuly 3，2018.