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簡介
卵巢癌是一種嚴(yán)重致死性癌癥，在美國和加拿大每年有25,000例新發(fā)病例，大約16000例死亡。由于沒有行之有效的篩查方法，大多數(shù)確診患者均屬晚期，生存率低[1-5]。越來越多的證據(jù)表明高級別漿液性上皮性卵巢癌起源于輸卵管[6-9]。對于卵巢癌低風(fēng)險女性O(shè)VCARE有以下建議：1）在子宮切除術(shù)時進行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（即使卵巢保存），2）進行雙側(cè)輸卵管切除取代輸卵管結(jié)扎，以上統(tǒng)稱為機會性輸卵管切除術(shù)（OS）。推薦OS手術(shù)始于2010.09，其后加拿大婦科腫瘤學(xué)會[10]、婦科腫瘤學(xué)會[11]、美國婦產(chǎn)科學(xué)會和加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會均同意這一觀點[12,13]。而針對BRCA1或BRCA2突變的女性推薦雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，以降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險，研究報道在美國[14-16]和加拿大[17-19]雙側(cè)輸卵管切除術(shù)率顯著增加。
有關(guān)OS的安全性毫無爭議[16,18]，還應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后的生活質(zhì)量和輕微并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在比較機會性輸卵管切除術(shù)與單純?nèi)訉m切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)后的恢復(fù)情況，觀察OS術(shù)后2周內(nèi)門診就診、感染、輕微并發(fā)癥、抗生素和鎮(zhèn)痛藥使用情況。
方法
對2008-2014年間BS 省（人口為460萬）接受相關(guān)手術(shù)的所有女性進行回顧性隊列分析，檢索BC省出院數(shù)據(jù)庫[20]，該數(shù)據(jù)庫包含所有住院和日間手術(shù)，該數(shù)據(jù)庫與門診數(shù)據(jù)庫[21]和PharmaNet（包含門診分發(fā)所有處方藥物的數(shù)據(jù)庫）相關(guān)聯(lián)[22]，本研究經(jīng)不列顛哥倫比亞大學(xué)行為研究倫理委員會的批準(zhǔn)。注：本文所有觀點均為一家之言，不代表DATA STewards的觀點或意見，采用加拿大健康干預(yù)分類（CCI）代碼檢索每項手術(shù)，并將術(shù)式分為五組：1）單純?nèi)訉m切除術(shù); 2）全子宮切除術(shù)+OS組; 3）全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（全子宮切除術(shù)+BSO）; 4）輸卵管結(jié)扎術(shù) 5）雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（OS組）。住院診斷代碼包括：子宮內(nèi)膜異位癥（ICD 10 CA N80.X），平滑肌瘤（ICD 10 CA D25.X），良性卵巢或子宮腫瘤（ICD 10 CA D26.X，D27.X，D28.7），異常出血（ICD10 CA N92.X，N93.X），盆腔器官脫垂（ICD10 CA N81.X），盆腔（ICD 10 CA N73.X，N74.X）和輸卵管積水（ICD 10 CA N70.X）。
輕微并發(fā)癥定義為：初次住院期間未出現(xiàn)該癥狀，出院后需要去門診就診，但其嚴(yán)重程度不足以住院治療。具體包括：出院兩周內(nèi)因感染、手術(shù)并發(fā)癥需門診就醫(yī)，實驗室及影像學(xué)檢查情況（X線，超聲，或CT），抗生素或處方鎮(zhèn)痛藥物（不包括非處方鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚，布洛芬，萘普生）的使用情況。比較研究組間輕微并發(fā)癥發(fā)生情況，分類變量采用卡方檢驗，連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，采用logistic 回歸分析各變量的影響。
結(jié)果
2008-2014年間共有51,352名婦女接受上述手術(shù)治療，除外15歲以下和其它婦科腫瘤患者，最終49,275例患者入組，其中，8,231例僅接受全子宮切除術(shù)，8,508例接受全子宮切除術(shù)+OS，7,273例接受全子宮切除術(shù)+BSO，19,424例接受全子宮切除術(shù)+輸卵管結(jié)扎，5839例接受OS做為絕育手術(shù)。
全子宮切除術(shù)+OS組與單純?nèi)訉m切除術(shù)組相比更容易并發(fā)婦科疾病，而脫垂除外（9.2％比18.8％; p<0.001）；全子宮切除術(shù)+BSO組亦是如此，但同時患有脫垂和異常出血的發(fā)生率較低，BSO+全子宮切除術(shù)組手術(shù)年齡偏大（46.8 vs 43.1; p <0.001）。選擇OS絕育者較輸卵管結(jié)扎組年齡稍大（36.4 vs 35.3; p <0.001），合并子宮內(nèi)膜異位癥（4.2％ vs 2.3％; p<0.001），合并良性子宮或卵巢腫瘤（1.8％vs 0.6％; p <0.001），合并異常子宮出血（10.2％vs 6.7％; p <0.001），合并盆腔炎性疾?。?.0％vs 1.8％; p<0.001），以及子宮平滑肌瘤和子宮脫垂者，發(fā)病率組間無差異；腹腔鏡途徑（41.5％vs 8.1%; p <0.001）和開腹途徑（44.7％vs 41.1％; p <0.001）在子宮切除術(shù)+OS組常見，經(jīng)陰手術(shù)方式明顯減少（17.9％比50.3％; p <0.001）；以絕育為目的的OS大多選擇腹腔鏡，較少開腹（38.8％vs43.5％; p <0.001），而輸卵管結(jié)扎術(shù)常用腹腔鏡（62.9％比56.0％; p<0.001）和經(jīng)陰這兩種途徑（14.5％比10.9％ p <0.001）。
與單純?nèi)訉m切除術(shù)相比，全子宮切除術(shù)+OS或全子宮切除術(shù)+BSO出院2周內(nèi)未增加手術(shù)感染及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，只是全子宮切除術(shù)+OS組影像學(xué)檢查率略高，在抗生素使用上沒有明顯差異(16.0% vs. 17.9%;p=0.001)；全子宮切除術(shù)+OS或全子宮切除術(shù)+BSO出院2周內(nèi)處方鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯增加（OS組60.0%vs 53.7%; p <0.001；BSO組55.9%vs 53.7%; p= 0.006）；以絕育為目的的OS和輸卵管結(jié)扎術(shù)相比，服用處方鎮(zhèn)痛藥物的比例較高（43.2％比37.6％，p<0.001）。根據(jù)患者年齡、手術(shù)指征和手術(shù)入路調(diào)整后，組間唯一的區(qū)別在于處方鎮(zhèn)痛藥物使用。
為準(zhǔn)確把握鎮(zhèn)痛劑使用的差異，進一步分析發(fā)現(xiàn)：OS組術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的使用率明顯高于對照組，子宮切除術(shù)+BSO組也是如此。但術(shù)前使用處方鎮(zhèn)痛藥物的患者，盡管出院2周處方鎮(zhèn)痛藥物使用率增加，出院1個月內(nèi)組間差異消失。與對照組相比，OS組與子宮切除術(shù)+BSO組較多服用氫嗎啡酮（7％）或聯(lián)合曲馬多（19%），很少服用對乙酰氨基酚-可待因。
與對照組相比，全子宮切除術(shù)+OS組，全子宮切除術(shù)+BSO組以及單純OS組出院后兩周內(nèi)門診就診次數(shù)、術(shù)后感染或并發(fā)癥的發(fā)生率、實驗室及影像學(xué)檢查率，抗生素使用率均無差別；與美國的研究報告一致，全子宮切除術(shù)+OS組與單純?nèi)訉m切除術(shù)組在再入院率、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間等方面無明顯差異[16,18]，但出院后兩周內(nèi)處方鎮(zhèn)痛藥物使用率差異顯著。OS組更多服用氫嗎啡酮和聯(lián)合曲馬多，有以下可能原因：首先，OS組婦科疾病并發(fā)的機會多，包括：子宮內(nèi)膜異位癥，婦科良性腫瘤，異常子宮出血，盆腔炎和輸卵管積水等；第二，OS組較對照組（單純子宮切除術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)）更為痛苦，但全子宮切除術(shù)+BSO組的結(jié)果均不支持以上解釋。原因之三歸因于不同地區(qū)治療策略不同，本研究結(jié)果可能反映加拿大部分地區(qū)處方鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用習(xí)慣。鑒于推薦OS的手術(shù)時間晚2年半，術(shù)前患者可能一直服用鎮(zhèn)痛藥物，研究數(shù)據(jù)可能更多地反映處方鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用趨勢，而處方鎮(zhèn)痛藥物使用率的差異出院1月后消失，說明差異是短暫的，可能與預(yù)防性服用鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)。
卵巢癌5年生存率仍低于50％，這在過去的二十年中沒有實質(zhì)性改變[24,25]。盡管本研究尚未證實OS的益處，但輸卵管切除術(shù)的確是卵巢癌預(yù)防策略之一。新近的一項Meta分析顯示：接受雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者發(fā)生OC的風(fēng)險顯著降低（OR = 0.51; 95％CI 0.35,0.71）[26]，研究數(shù)據(jù)來自Rochester的一項小型研究[27]、丹麥以及瑞典回顧性隊列研究[28, 29]，期望機會性輸卵管切除術(shù)具有良好的保護作用，注意術(shù)中確保徹底清除所有傘毛。
研究的局限性：首先，本研究屬于回顧性研究，而且結(jié)論依賴于數(shù)據(jù)庫和編碼的準(zhǔn)確性；其次，采用的PharmaNet是所有處方藥物數(shù)據(jù)庫，但這并不一定意味著患者一定會使用這些藥物。患者也可能從藥房購買，以備所需，卻未必使用，而且許多非處方鎮(zhèn)痛藥物購買方便，無法調(diào)查所有鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。
結(jié)論
OS與單純子宮切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)相比，出院兩周內(nèi)處方鎮(zhèn)痛藥物使用率略有增加，但差異于1月后消失，其它輕微并發(fā)癥發(fā)生率并無不同。隨著OS作為卵巢癌預(yù)防策略的應(yīng)用，潛在的長期獲益可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過風(fēng)險[30]。
Extendingthe safety evidence for opportunistic salpingectomy in prevention of ovariancancer: A cohort study from British Columbia, Canada. American Journal ofObstetrics and Gynecology.2018.05.019.
