婦科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：較小的切口，較短的住院時(shí)間，極少的出血，尿路損傷主要包括膀胱和輸尿管損傷，由于固有的解剖毗鄰結(jié)構(gòu)，損傷難以避免，并可導(dǎo)致感染、瘺管形成、腎衰竭等，術(shù)中修復(fù)或延遲修復(fù)二次手術(shù)均顯著影響患者的生活質(zhì)量、增加花費(fèi)，加重心理負(fù)擔(dān)。

既往有許多研究報(bào)道了婦科腹腔鏡手術(shù)尿路損傷的發(fā)生率從0.2%～1.6%不等，影響因素有：患者自身因素、損傷部位、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及研究的設(shè)計(jì)，確切的發(fā)病率未知。膀胱鏡檢查可觀(guān)察膀胱有無(wú)缺損，輸尿管開(kāi)口是否噴尿，常用于術(shù)中檢測(cè)尿路損傷 。盡管膀胱鏡檢查是重要的輔助工具，既往的數(shù)據(jù)也有矛盾之處。本研究旨在探討婦科良性指征行腹腔鏡手術(shù)尿路損傷的發(fā)病率、部位、原因、發(fā)生時(shí)間、處理、以及長(zhǎng)期后遺癥，以強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，術(shù)前詳細(xì)咨詢(xún)，充分評(píng)估尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

數(shù)據(jù)來(lái)源 

由兩位作者 (J.M.K.W. and P.B.)獨(dú)立檢索PubMed、EMPASE、Cochrane和臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，PubMed 檢索MeSH主題詞：1） “l(fā)aparoscopy,”  “gynecologic  surgical  procedures,”  and  “ureter/injuries  ”  or“bladder/injuries”; 2）  “ureter  or  ureteral  or  urethra  or  urethral  or  bladder,”  “injury,”  “gynecology,”and “l(fā)aparoscopy.” 其它數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略相同，沒(méi)有出版物年限和研究設(shè)計(jì)的限制。

研究篩選 

僅限于英文，排除標(biāo)準(zhǔn)有：病例報(bào)告，數(shù)據(jù)不充分，不能反映原創(chuàng)研究，婦科惡性腫瘤，或由婦科泌尿醫(yī)生完成的手術(shù)。尿路損傷包括繼發(fā)于手術(shù)操作的任何輸尿管或膀胱損傷，先檢索摘要，評(píng)價(jià)相關(guān)性，對(duì)相關(guān)全文進(jìn)行復(fù)習(xí)，然后得出最終結(jié)論。數(shù)據(jù)提取有兩位作者完成  ( J.M.K.W.  and  P.B.)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于研究報(bào)道數(shù)量有限，受樣本量的限制，僅匯總數(shù)據(jù)，未進(jìn)行加權(quán)處理及Meta分析，Poisson分布采用95%CI，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)損傷類(lèi)型和診斷的年限進(jìn)行Pearson相關(guān)系數(shù)及線(xiàn)性回歸分析檢驗(yàn)，采用RevMan 5.3 and SAS 9.4 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

結(jié)   果 

1975年～2015年間共有433項(xiàng)研究，包括136篇全文，排除惡性腫瘤、泌尿婦科醫(yī)師手術(shù)、非英文，以及數(shù)據(jù)不充分的研究，有90項(xiàng)研究符合要求，共涉及140444例手術(shù)（見(jiàn)圖1）。包括：4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，19個(gè)前瞻性研究，62個(gè)回顧性研究，3項(xiàng)聯(lián)合前瞻性和回顧性研究，1項(xiàng)病例對(duì)照研究，一項(xiàng)研究性質(zhì)不明，共有42例輸尿管損傷及59例膀胱損傷發(fā)生。

尿路損傷總體發(fā)病率為0.33%  (95%CI 0.30–0.36)，膀胱損傷發(fā)生率為0.24%（95% CI 0.22–0.27），比輸尿管損傷高3倍（0.08%, 95%CI 0.07–0.10)。輸尿管損傷最常見(jiàn)于內(nèi)異癥手術(shù)（0.4%, 95% CI 0.3–0.6) ，其次是腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)  (0.2%,  95%  CI  0.2–0.3) 以及腹腔鏡全子宮切除術(shù)  (0.2%,  95% CI 0.1–0.6)。膀胱損傷在腹腔鏡全子宮切除術(shù)最為多見(jiàn)（1.6% , 95%CI 1.1–2.3），其次是腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（0.8%，95%CI 0.7-0.9），其它類(lèi)型為0.5%（95%  CI  0.2–1.0)，腹腔鏡次全子宮切除術(shù)為0.2%（95% CI 0.1-0.4），1004 例機(jī)器人手術(shù)沒(méi)有尿路損傷的報(bào)道。

損傷原因分為：電外科手術(shù)或激光消融、使用鉗子或剪刀、粘連松解或切除、縫合或釘合、陰式手術(shù)、氣腹針或trocar穿刺，以及原因不詳?shù)?見(jiàn)表1)。原因不明的損傷占輸尿管損傷的39.5%（95%CI 29.5～52.9），占膀胱損傷的53.5%（95% CI 46.3～61.8）。細(xì)分開(kāi)來(lái)，電外科手術(shù)或激光消融是輸尿管損傷最常見(jiàn)的原因，占33.3%（95% CI 24.3-45.8），其次是粘連松解或切除（11.4%，95% CI 6.6–19.6)，而膀胱損傷最主要的原因是粘連松解  (23.3%,  95%  CI  18.7–29.0)，其次是陰式手術(shù) (18.9%, 95%  CI  14.8–24.1)。

表1 婦科腹腔鏡手術(shù)尿路損傷的原因

尿路損傷的診斷按時(shí)間分兩段：術(shù)中和術(shù)后（見(jiàn)附錄2 athttp://links.lww.com/AOG/B43)。大多數(shù)輸尿管損傷于術(shù)后確診（60%, 95%CI 47–76)，而大多數(shù)膀胱損傷于術(shù)中發(fā)現(xiàn)(85%, 95%CI 75–95)。盡管術(shù)中膀胱鏡檢查延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但對(duì)疑似患者很有必要，本研究發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷僅38%于術(shù)中確診 (95% CI 28–53) ，常規(guī)膀胱鏡檢查后該比率上升至53% (95% CI 27-100)，膀胱損傷84% (95% CI 75–95) 于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)膀胱鏡檢查后該比率上升至94% (95% CI 59–100)，但均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸尿管損傷的初始治療方法為開(kāi)放式輸尿管吻合術(shù)，包括輸尿管切開(kāi)術(shù)和輸尿管端端吻合術(shù)(47.4%, 95% CI 36.3–61.9)  (附錄 3,   http://links.lww.com/AOG/B43)；膀胱損傷多采用鏡下縫合術(shù)  (34.9%,  95%CI 29.2–41.7) ，其次采用經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)  (18.9%,  95%  CI  14.8–24.1)?？傊?，48%輸尿管損傷和15% 膀胱損傷需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修復(fù)手術(shù)。

輸尿管陰道瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺的發(fā)生標(biāo)志著輸尿管和膀胱損傷的長(zhǎng)期后遺癥，輸尿管陰道瘺和輸尿管乙狀結(jié)腸瘺的發(fā)生率為0.02%（95% CI 0.01～0.03），與膀胱陰道瘺的發(fā)生率相同（ 95%  CI  0.02–0.03）。140444 例手術(shù)患者中有2例死亡，與尿路損傷無(wú)關(guān)（1例心肌梗死或肺動(dòng)脈栓塞，1例主動(dòng)脈損傷）。

通過(guò)加權(quán) Pearson檢驗(yàn)分析尿路損傷發(fā)生的年限和損傷發(fā)生率之間的相關(guān)性，輸尿管損傷相關(guān)系數(shù)r=-0.19  (P=0.07)，膀胱損傷r=-0.25  (P=0.02)，總體r=-0.28  (P=0.01)  。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷發(fā)生率 (0.2%, P=0.001)和總體損傷發(fā)生率(0.5%, P=0.01)較回顧性研究要高(0.07%和0.3%)，而膀胱損傷發(fā)生率沒(méi)有明顯的不同 (0.3% vs 0.2%,  P=0.41)。

討   論

既往我們對(duì)婦科良性指征行腹腔鏡手術(shù)尿路損傷的原因、處理、損傷時(shí)間缺乏全面了解，通過(guò)40年的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)尿路損傷的發(fā)病率為0.33%。手術(shù)類(lèi)型顯著影響尿路損傷的部位和發(fā)生率，腹腔鏡全子宮切除術(shù)占膀胱損傷的95%，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)占所有尿路損傷的15%；由于子宮內(nèi)膜異位癥可使宮骶韌帶增粗，使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，輸尿管識(shí)別困難，容易造成損傷，內(nèi)異癥手術(shù)造成的輸尿管損傷為其它手術(shù)的2倍（0.4%），這和既往的研究結(jié)論一致。

膀胱鏡檢查在文獻(xiàn)中爭(zhēng)議頗多，盡管多項(xiàng)研究證實(shí)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膀胱鏡檢查使尿路損傷的診斷率明顯增加，也有不同的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膀胱鏡檢查使輸尿管損傷的診斷率從38%增加至53%，膀胱損傷的診斷率從84%增加至94%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從“成本效益”角度，本研究并不支持常規(guī)膀胱鏡檢查。隨著專(zhuān)業(yè)婦科學(xué)會(huì)對(duì)“膀胱鏡檢查”的認(rèn)可，膀胱鏡檢查已納入婦科及產(chǎn)科住院醫(yī)師的規(guī)培科目，膀胱鏡檢查的應(yīng)用也日益廣泛，婦科醫(yī)生通過(guò)膀胱鏡檢查識(shí)別尿路損傷的能力會(huì)得到逐步提高。

盡管輸尿管損傷的發(fā)生率僅為膀胱損傷的1/3，但確診往往延遲  (62%)，且需要開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行吻合（48%）。在過(guò)去十年中，雖然輸尿管微創(chuàng)修復(fù)的比例一直在增加，但很大程度上依賴(lài)于醫(yī)師的判斷和選擇 。盡管遲發(fā)性損傷與瘺管形成有關(guān)，但膀胱和輸尿管瘺管仍然罕見(jiàn)，發(fā)生率僅0.02%。

上世紀(jì)90年代后期的研究提示自腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展以來(lái)，尿路損傷的發(fā)生率增加了3倍，結(jié)果歸咎于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，視野局限，技術(shù)操作難度大，缺乏觸覺(jué)反饋。但隨著術(shù)者腹腔鏡手術(shù)量及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，膀胱損傷及尿路損傷的發(fā)生率呈顯著下降趨勢(shì)，Desai 報(bào)道在美國(guó)  2007~ 2012年間腹腔鏡子宮切除率增加了31%。

本研究的局限性：僅一篇文章涉及機(jī)器人輔助婦科手術(shù)，現(xiàn)階段機(jī)器人手術(shù)占微創(chuàng)全宮切除的比例高達(dá)39.5%，使結(jié)論失去代表性。由于文獻(xiàn)中手術(shù)的具體特征模糊，掩蓋了外科手術(shù)潛在的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)，使結(jié)論的個(gè)體化應(yīng)用受限。本文沒(méi)有涉及子宮大小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)者的培訓(xùn)經(jīng)歷，而這些因素對(duì)尿路損傷的發(fā)生至關(guān)重要。

這是有關(guān)婦科良性指征行腹腔鏡手術(shù)尿路損傷發(fā)病率的全面綜述，在婦科微創(chuàng)手術(shù)持續(xù)發(fā)展的今天，本研究旨在幫助婦科醫(yī)師強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，識(shí)別術(shù)中尿路損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

Wong JMK, et,al.Urinary Tract Injury in Gynecologic Laparoscopy for Benign Indication:A Systematic Review.Obstet Gynecol. 2018;131(1):100-108.