宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率位居女性惡性腫瘤第2位。在發(fā)達(dá)國家，得益于有組織的大規(guī)模宮頸癌篩查項(xiàng)目，宮頸癌的死亡順位已經(jīng)退出前 10 位［1］。早期診斷宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及癌前病變能有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率［2］。隨著我國大規(guī)模的宮頸癌篩查工作的開始，初篩醫(yī)師有時(shí)機(jī)械性地取宮頸脫落細(xì)胞，而忽視了自身在宮頸癌篩查中的作用；同時(shí)隨著篩查人群的增加，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的人數(shù)也相應(yīng)的增加，加大了對(duì)陰道鏡醫(yī)生的需求。為了解決這一問題，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科宮頸診療中心研究建立了以宮頸組織病理學(xué)為基礎(chǔ)的R-way陰道鏡評(píng)估系統(tǒng)（簡稱R-way），并設(shè)計(jì)開發(fā)了TTR-way軟件，旨在提高宮頸癌篩查的效力［3-5］。本次研究通過評(píng)價(jià)TTR-way 軟件的培訓(xùn)效果，為 R-way 系統(tǒng)在基層推廣提供理論依據(jù)，并為進(jìn)一步完善培訓(xùn)方案提出建議，以期使更多的婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)識(shí)、掌握該系統(tǒng)，并將之作為宮頸癌篩查的有力助手。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2015年4-10月于北京大學(xué)第一醫(yī)院參加培訓(xùn)的共7期“陰道鏡實(shí)用技術(shù)及宮頸病變規(guī)范化臨床處理培訓(xùn)班”的94 名學(xué)員，共納入有效調(diào)查問卷93份。年齡（39.22±6.09）歲，工作年 限（15.80 ± 7.66）年 。 學(xué) 員 的 學(xué) 歷 以 本 科（58.06%）為主。技術(shù)職稱以主治醫(yī)師（50.54%）為主。培訓(xùn)學(xué)員主要來自二級(jí)醫(yī)院（43.01%）和三級(jí)醫(yī)院（43.01%）。82.80%（77/93）的學(xué)員未參加過任何陰道鏡培訓(xùn)。38.71%（36/93）的學(xué)員未從事過陰道鏡工作。53.76%（50/93）的學(xué)員有1~5年的陰道鏡工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 培訓(xùn)方法 采用理論授課，結(jié)合TTR-way 軟件練習(xí)的教學(xué)模式傳授 R-way 診斷評(píng)估技術(shù)，并安排學(xué)員進(jìn)行陰道鏡實(shí)際操作。每期培訓(xùn)時(shí)長為3周。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 培訓(xùn)前、后陰道鏡圖像擬診考核 按照組織病理學(xué)結(jié)果，宮頸癌、HSIL、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）以及慢性宮頸炎的比例為5∶30∶10∶5，抽取陰道鏡數(shù)據(jù)庫中的50例病例組成考核試卷。培訓(xùn)前、后采用同一試卷考核，紙質(zhì)答題，答題時(shí)間分別為 59s/題和 39s/題。學(xué)員分別于培訓(xùn)前和培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，根據(jù)陰道鏡檢查圖像進(jìn)行擬診。比較陰道鏡診斷與活檢組織病理的一致性，診斷正確定義為陰道鏡擬診宮頸癌、HSIL、LSIL 及正常，而組織病理學(xué)結(jié)果分別對(duì)應(yīng)為宮頸癌，CIN2、3，CIN1 及宮頸炎、正常（符合率=診斷正確例數(shù)/50）。培訓(xùn)前測(cè)試后不評(píng)卷，培訓(xùn)期間未進(jìn)行針對(duì)

考核試題的訓(xùn)練。

1.3.2 培訓(xùn)后問卷調(diào)查 通過專家訪談、查閱文獻(xiàn)，制定《TTR-way 培訓(xùn)效果調(diào)查問卷》。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）學(xué)員的基本情況。包括年齡、文化程度、工作年限、工作單位、技術(shù)職稱、從事陰道鏡工作的年限等。（2）理論知識(shí)掌握情況。包括對(duì)R-way系統(tǒng)的4條重要定義（包括“紅色區(qū)域”、“厚醋白”、“薄醋白”、“Lugol 氏碘試驗(yàn)”）和需要掌握的 8 條要點(diǎn)的掌握程度。（3）培訓(xùn)過程的評(píng)價(jià)。針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)老師的授課技巧以及對(duì)培訓(xùn)的總體評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SAS 9.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較培訓(xùn)前后的符合率，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果；建立廣義線性模型，進(jìn)行多因素分析，探討影響學(xué)員符合率的可能因素；按照培訓(xùn)前符合率將學(xué)員分組，采用方差分析，分析不同組別學(xué)員其培訓(xùn)前、后符合率有無差異；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析學(xué)員對(duì)4條定義的掌握程度；計(jì)算學(xué)員回答8條要點(diǎn)的正確率。以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

2.1.1 培訓(xùn)前、后學(xué)員陰道鏡擬診符合率的變化經(jīng)R-way陰道鏡診斷評(píng)估技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)后的學(xué)員平均符合率為（78.28±7.37）%，高于培訓(xùn)前的平均符合率（63.30±13.07）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.59，P<0.001），增長了14.98%。2.1.2 影響學(xué)員陰道鏡擬診符合率的因素 對(duì)學(xué)員培訓(xùn)前的符合率和符合率變化幅度分別建立廣義線性模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果如下：培訓(xùn)期別、學(xué)員學(xué)歷、技術(shù)職稱、從事陰道鏡工作的時(shí)間、醫(yī)院等級(jí)對(duì)培訓(xùn)前符合率和符合率變化幅度的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）；曾參加過其他陰道鏡培訓(xùn)的學(xué)員其培訓(xùn)前符合率（69.38%）顯著高于未參加 過其他陰道鏡培訓(xùn)的學(xué)員（61.97%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= - 2.04，P=0.0443，但兩組學(xué)員符合率的變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -0.50，P=0.6191）。見表1。

2.1.3 培訓(xùn)前學(xué)員的陰道鏡擬診水平對(duì)培訓(xùn)后水平的影響 按照培訓(xùn)前的符合率將學(xué)員分為“≥75%”、“65%~＜75%”、“55%~＜65%”、“<55%”4組。通過方差分析可知，不同組別的學(xué)員，培訓(xùn)前符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=213.82，P<0.0001），而培訓(xùn)后各組學(xué)員的符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.86，P=0.1416）。

以上結(jié)果提示培訓(xùn)后的符合率高低不受培訓(xùn)前符合率的影響，且培訓(xùn)后學(xué)員的水平較為一致。見表2。

2.1.4 學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的掌握情況 經(jīng)R-way系統(tǒng)培訓(xùn)，完全掌握“紅色區(qū)域”和“厚醋白”兩條定義的學(xué)員累計(jì)比例均達(dá)到98.92%；完全掌握“薄醋白”和“Lugol氏碘試驗(yàn)”兩條定義的學(xué)員累計(jì)比例分別為91.40%和91.39%。

Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)提示學(xué)員對(duì)以上 4 條定義的掌握程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2

=5.7891，P=0.1223）。見圖1。

學(xué)員回答R-way 系統(tǒng)8條要點(diǎn)的正確率總體較高。除“您認(rèn)為薄醋白出現(xiàn)時(shí)再觀察異形血管有意義嗎”和“您認(rèn)為 Lugol 氏碘試驗(yàn)呈現(xiàn)芥末黃色都是異常的嗎”的兩條要點(diǎn)的正確率為61.29%、52.69%外，其余題目的正確率都在 75%以上。見表3。

2.2 培訓(xùn)過程評(píng)價(jià) 對(duì)于為期3周的培訓(xùn)時(shí)間長度，80.65%的學(xué)員認(rèn)為合適；98.92%的學(xué)員能夠理解培訓(xùn)內(nèi)容，95.69%的學(xué)員掌握了 R-way 診斷技術(shù)；86.02%的學(xué)員認(rèn)為 R-way 陰道鏡診斷評(píng)估技術(shù)對(duì)診斷宮頸疾病的幫助很大，適合在基層推廣。對(duì)培訓(xùn)教師的評(píng)價(jià)情況如下：認(rèn)為培訓(xùn)老師在“系注：共納入有效調(diào)查問卷93份統(tǒng)性強(qiáng)，重點(diǎn)明確”、“語言流暢，清晰易懂”、“互動(dòng)性強(qiáng)，形式靈活”方面做得很好的學(xué)員比例均超過80%；認(rèn)為培訓(xùn)老師在“聯(lián)系實(shí)際，課程合理”方面做得很好的學(xué)員占77.42%。

對(duì)“陰道鏡實(shí)用技術(shù)及宮頸病變規(guī)范化臨床處理培訓(xùn)班”的總體評(píng)價(jià)情況如下，2.04%的學(xué)員對(duì)培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)和內(nèi)容感到“非常滿意”；如果以后提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，79.57%的學(xué)員表示“非常愿意參加”。

3 討論

宮頸癌篩查中，初篩醫(yī)生有時(shí)保持固定的模式，婦科檢查形同虛設(shè)，甚至裸眼已經(jīng)識(shí)別出宮頸癌，仍依次進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，而忽略了立即轉(zhuǎn)診陰道鏡，從而錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，時(shí)刻提醒宮頸癌初篩醫(yī)生以及臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視每一次的婦科檢查。在初篩和臨床診療中，應(yīng)使每一次婦科檢查都成為有效的宮頸癌篩查。當(dāng)裸眼發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞組織增生同時(shí)伴有異常出血時(shí)，有條件時(shí)應(yīng)即刻對(duì)宮頸異常區(qū)域取活檢；無條件轉(zhuǎn)診陰道鏡時(shí)，無需刻意等待宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，如果裸眼未發(fā)現(xiàn)異常，則需要鏡下擬診，即陰道鏡下發(fā)現(xiàn)病變［6］。在 TTR-way 的培訓(xùn)中，對(duì)于裸眼識(shí)別病變進(jìn)行了獨(dú)立的訓(xùn)練，強(qiáng)化學(xué)員掌握當(dāng)宮頸癌發(fā)生時(shí)，宮頸表面出現(xiàn)外生型改變伴有出血，宮頸表面不規(guī)則伴有出血，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，減少宮頸癌尤其是外生型宮頸癌的漏診，避免不必要的檢查和等待，達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌的目的。

對(duì)于陰道鏡的診斷技術(shù)，我國是從發(fā)達(dá)國家引進(jìn)的，歷史不長但發(fā)展很快。在美國，醫(yī)生需要經(jīng)過規(guī)范且統(tǒng)一的陰道鏡培訓(xùn)，獲得認(rèn)證后方能從事陰道鏡診斷工作，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間陰道鏡檢查水平相近；然而在我國，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)陰道鏡相關(guān)知識(shí)及應(yīng)用技術(shù)的掌握參差不齊，對(duì)宮頸病變的認(rèn)識(shí)以及診斷水平也存在較大的差異。由于在陰道鏡檢查過程中，沒有量化標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估結(jié)果會(huì)受到主觀因素的影響。如何能采用相對(duì)客觀，而且經(jīng)簡單培訓(xùn)后即可使包括基層陰道鏡醫(yī)生在內(nèi)的婦產(chǎn)科醫(yī)師快速掌握的陰道鏡診斷評(píng)價(jià)體系，且盡可能提高基層醫(yī)生的宮頸癌篩查水平和專業(yè)陰道鏡醫(yī)師數(shù)量，對(duì)提高包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家和地區(qū)的宮頸癌人群篩查的效率具有重要的公共衛(wèi)生意義。

R-way陰道鏡評(píng)估系統(tǒng)依據(jù)宮頸病變的發(fā)病機(jī)制，在宮頸上皮層內(nèi)可發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞和異常血管。異常血管的判定是在生理鹽水下的紅色區(qū)域，可以是應(yīng)用 5%的醋酸試驗(yàn)后穿越醋白上皮，在醋白上皮表面出現(xiàn)的異形血管，或者是宮頸表面或者宮頸管內(nèi)出血；異常細(xì)胞的判定是應(yīng)用5%的醋酸之后，出現(xiàn)的醋白上皮。厚醋白易掌握，薄醋白需要與不成熟化生上皮進(jìn)行鑒別，同時(shí)應(yīng)具備異形血管和（或）Lugol氏碘試驗(yàn)不著色。R-way診斷系統(tǒng)對(duì)厚醋白、薄醋白建立了嚴(yán)格的質(zhì)控系統(tǒng)［3］，在 TTR-way 培訓(xùn)中，強(qiáng)化診斷路徑，設(shè)立口訣：紅厚白、紅白黃、紅白A。反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到記憶的水平。印度一項(xiàng)大型宮頸癌社區(qū)篩查中，陰道鏡擬診高級(jí)別病變與組織病理學(xué)的符合率為74.89%［7］。本次培訓(xùn)前學(xué)員的平均符合率僅63.30%，但培訓(xùn)后提高到78.28%，且不同水平的學(xué)員培訓(xùn)后診斷水平較為一致。對(duì)影響培訓(xùn)效果的可能因素分析結(jié)果提示，“是否參加過其他陰道鏡培訓(xùn)”對(duì)培訓(xùn)前符合率有影響，是影響培訓(xùn)前學(xué)員陰道鏡擬診符合率的重要因素；而本次納入的其他可能影響因素（包括培訓(xùn)期別、學(xué)員學(xué)歷、技術(shù)職稱、從事陰道鏡工作的時(shí)間、醫(yī)院等級(jí)）對(duì)培訓(xùn)前陰道鏡擬診符合率、培訓(xùn)后符合率和符合率變化幅度均無影響。不同水平的學(xué)員，培訓(xùn)后診斷水平變化有所差異。除“≥75分”組外，其他3種診斷水平均明顯提高?？紤]“參加過其他陰道鏡培訓(xùn)”或已掌握一定陰道鏡診斷理論的“高水平”學(xué)員已建立固有思維模式，短期內(nèi)不易改變，從而影響其應(yīng)用 TTR-way 系統(tǒng)進(jìn)行診斷。因此，該培訓(xùn)模式更適于在基層醫(yī)療單位、各種學(xué)歷、各技術(shù)職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)生中推廣，從而解決我國廣大地區(qū)對(duì)陰道鏡醫(yī)師數(shù)量和水平的需求，提高陰道鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和診療宮頸癌及其癌前病變的水平，以在

將來更好地滿足國家和各省市宮頸癌篩查等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的要求。

通過陰道鏡輔助診斷未能發(fā)現(xiàn)病變，在宮頸脫落細(xì)胞學(xué)異常和（或）有異常出血情況下，TRway強(qiáng)調(diào)學(xué)員認(rèn)識(shí)陰道鏡的局限性，在上述異常情況出現(xiàn)后，積極進(jìn)行多點(diǎn)活檢和（或）宮頸管診刮，認(rèn)識(shí)上述異常情況的重要性。以往研究表明，在陰道鏡輔助診斷未能發(fā)現(xiàn)病變的基礎(chǔ)上，通過異常出血和宮頸脫落細(xì)胞學(xué)異常可以找到約15%的

宮頸高級(jí)別病變［3］。

陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行宮頸癌篩查時(shí)應(yīng)該從婦科檢查開始，先裸眼識(shí)別，可疑癌變者可以不進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)及HPV檢測(cè)，直接活檢（一些宮頸癌患者的宮頸脫落細(xì)胞學(xué)和 HPV 檢測(cè)結(jié)果反而無異常，而造成漏診，加強(qiáng)裸眼識(shí)別有助于診斷）；若裸眼下無明顯異常，可進(jìn)行陰道鏡檢查；若陰道鏡無異常，還要依靠有異常細(xì)胞學(xué)和異常出血而進(jìn)行活檢。通過上述3個(gè)方面的訓(xùn)練，由裸眼識(shí)別，到鏡下擬診，最后依靠異常細(xì)胞學(xué)和異常出血診斷出宮頸癌、鏡下早期宮頸癌和高級(jí)別病變以及難以發(fā)現(xiàn)的病灶，從而減少漏診，提高宮頸病變?cè)\斷水平。TTR-way建立了一套規(guī)范化的陰道鏡技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，通過訓(xùn)練篩查路徑，針對(duì)每一環(huán)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)降低了陰道鏡檢查和培訓(xùn)的復(fù)雜程度，該系統(tǒng)可減少臨床醫(yī)生主觀因素對(duì)陰道鏡擬診的影響，減少由于不同水平的醫(yī)生操作所帶來的陰道鏡擬診質(zhì)量差異，使陰道鏡檢查更客觀及檢查結(jié)果有較好的一致性和較高的準(zhǔn)確性，學(xué)員快速掌握了宮頸癌篩查技能，適于在基層推廣。

該培訓(xùn)模式效果評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后學(xué)員的診斷水平較為一致，平均符合率為78.28%，取得的培訓(xùn)效果存在一定的上限。為進(jìn)一步提升學(xué)員的診斷水平，取得更好的培訓(xùn)效果，需進(jìn)一步改善培訓(xùn)方式和培訓(xùn)內(nèi)容，如學(xué)員對(duì)“薄醋白”和“Lugol氏碘試驗(yàn)”兩條定義和相關(guān)要點(diǎn)的掌握還有待提高。

綜上所述，通過 TTR-way 軟件進(jìn)行陰道鏡培訓(xùn)后，學(xué)員診斷宮頸病變的符合率顯著提高，且診斷水平較為一致。同時(shí)，該培訓(xùn)模式適于在各級(jí)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)療單位、缺乏陰道鏡經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生中推廣，從而可以有效地解決不同地區(qū)、不同醫(yī)院陰道鏡醫(yī)生技術(shù)水平參差不齊的問題，并進(jìn)一步提升醫(yī)院的陰道鏡檢查質(zhì)量，具有較強(qiáng)

的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（2016-10-02收稿 2016-12-18修回）