【摘要】 背景腹部手術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻是一種常見的、不能忍受的并發(fā)癥，但又難以避免。本研究的目的是探討婦科腫瘤患者全面分期手術(shù)后飲用咖啡對 腸道功能恢復的影響。研究設(shè)計 114例患者術(shù)前隨機分配：治療組58例術(shù)后飲用咖啡，每日3次；對照組56例術(shù)后不飲用咖啡?；颊呔鶠閶D科惡性腫瘤，包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌或輸卵管癌、宮頸癌，經(jīng)腹行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，系統(tǒng)清掃清掃盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)。主要觀察指標為術(shù)后肛門首次排氣時間 ，次要指標是首次排便時間，首次腸蠕動恢復時間及首次進食固體食物時間。結(jié)果 中位排氣時間治療組與對照組為30.2±8 vs 40.2±12.1 h  P＜0.001，中位排便時間兩組分別為43.1±9.4 vs 58.5±17 h  P＜0.001，中位進食固體食物時間兩組分別為3.4±1.2d vs 4.7±1.6d  P＜0.001；對照組17例（30.4%），治療組6例（10.3%）出現(xiàn)輕度腸梗阻癥狀 (P=0.01)；飲用咖啡耐受性良好，依從性好，沒有副作用發(fā)生。結(jié)論腹式全子宮切除及腹膜后淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后飲用咖啡可促進腸蠕動，改善進食，這種簡單、廉價、耐受性好的方法應(yīng)作為婦科腫瘤患者術(shù)后護理的重要補充。

簡介

腹部手術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻（POPI）是一種常見的、不易忍受的并發(fā)癥，但又難以避免[1]，婦科惡性腫瘤行腹膜后淋巴清掃術(shù)后POPI發(fā)生率為10.6-50% [2, 3]，常表現(xiàn)為不適、惡心、嘔吐和腹脹，延長住院時間，增加醫(yī)源性感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等發(fā)生的風險，POPI也增加了住院花費和住院30天重新接納率[ 4 ]。

盡管POPI發(fā)生率高，但預防的方法很有限，包括使用胃腸動力藥如：5-羥色胺受體拮抗劑[ 5 ]，新斯的明[ 6 ]，alvimopam [ 7 ]，ghrelin激動劑[ 8 ]；早期恢復進食[ 9 ]；咀嚼口香糖[ 10 ]，術(shù)后鎮(zhèn)痛等[ 11, 12 ]，但這些方法效力差，很少成功。

咖啡是全世界廣受歡迎的飲品，在醫(yī)學上有很多功效。兩項研究指出結(jié)腸切除術(shù)后飲用咖啡是安全的，可促進腸蠕動[13, 14]，相關(guān)的另外一項研究正在進行中[ 15 ]。經(jīng)文獻檢索，飲用咖啡對婦科腫瘤患者術(shù)后胃腸功能的影響未見報道（檢索PubMed, OvidSP, Google Scholar, and Scopus. 檢索時間1966 to 2016.6 ，主題詞為腸梗阻, 咖啡, 婦科）。

材料和方法

本項隨機對照試驗是2013.11~2016.2期間由Tepecik教育和研究醫(yī)院(土耳其，伊茲密爾)婦瘤科完成，獲得伊斯坦布爾kanuni蘇丹蘇萊曼教育和研究醫(yī)院倫理委員會批準（編號：10/2013），并在Clinical Trials.gov注冊 (編號：NCT01990482)。研究對象為確診為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌并計劃行全面分期手術(shù)的患者（經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和系統(tǒng)性腹膜后淋巴清掃術(shù)），排除標準是咖啡因/咖啡過敏，甲狀腺疾病，腸炎，肝功能受損，心律失常，慢性便秘（定義為每周排便不超過2次），既往有腸道手術(shù)史，腹部放療史，新輔助化療或腹腔熱灌注化療史，術(shù)后需要在ICU留觀超過24 h者，術(shù)后第1天晨起不能拔除胃腸減壓管的患者，腸吻合術(shù)以及上腹部多器官切除術(shù)的患者。

所有符合條件者均被詳細解釋試驗具體細節(jié)，并簽署知情同意書，隨機分配入組，由主要調(diào)查員（KG）連續(xù)分配含順序編號的不透明信封，編號由計算機隨機生成，咖啡因和尼古丁的含量均有記錄，A組為對照組，B組為治療組，每天飲用3次咖啡（100ml，10am，3pm，7pm），從術(shù)后第二天早晨開始，在護士的監(jiān)督下患者要求在20分鐘內(nèi)喝完，可自由飲水，但不能再喝咖啡、紅茶或其他形式含咖啡因的飲料，比如蘇打水，咖啡品牌是袋裝雀巢?Alegria（100克咖啡因），按常規(guī)方法調(diào)制。

隨機分組后患者開始進入標準流程，手術(shù)前患者流質(zhì)飲食，20g氧化鎂行腸道準備（Magnesi Kalsine Toz?；伊斯坦布爾，土耳其）和并行BT灌腸?（耶尼塞西實驗室，安卡拉，土耳其），于麻醉誘導期應(yīng)用低分子肝素，并預防性靜脈注射抗生素，所有患者均接受相同的麻醉（通常異丙酚和卡肌寧靜脈給藥，七氟醚和氧化亞氮吸入麻醉，經(jīng)硬膜外導管術(shù)后鎮(zhèn)痛。

所有患者均行腹式全子宮切除和系統(tǒng)性腹膜后淋巴清掃術(shù)，均由同一組手術(shù)者施術(shù)，術(shù)后根據(jù)需要使用胃腸動力藥（如止吐），術(shù)后48 h應(yīng)用H 2阻斷劑預防應(yīng)激性胃炎，術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵，服撲熱息痛，如有需要可口服其它非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，并詳細記錄使用過程，止吐藥物按需服用，術(shù)后不使用阿片拮抗劑，鼓勵患者術(shù)后24小時開始下床活動，先坐位10分鐘以預防體位性低血壓，然后步行大約5 - 10 m，術(shù)后飲食標準化：術(shù)后第一天流質(zhì)飲食，24小時后恢復正常飲食。

主要觀察指標是首次排氣時間，次要指標為首次排便時間，首次腸蠕動恢復時間，首次進食固體食物的時間，飲用咖啡潛在的副作用，是否術(shù)后第一天早晨需要服用止吐藥物，是否額外應(yīng)用止痛藥物，POPI類型和發(fā)生率，以及住院時間。進食固體食物（包括任何需要咀嚼的食物）的時間從手術(shù)結(jié)束后開始計算（即患者麻醉蘇醒，直到進食固體食物為止），服后4h內(nèi)無嘔吐或惡心癥狀；腸蠕動時間定義為首次腸鳴音恢復時間。

首次排氣后未出現(xiàn)腹脹及嘔吐就意味著POPI 緩解。如果這些癥狀僅觀察和一般治療幾天后自行緩解，歸為輕度；如果持續(xù)嘔吐，需要胃腸減壓則為中度；如果癥狀嚴重，持續(xù)時間超過2d或治療無效，歸為重度[ 10 ]。POPI的癥狀和體征每日需盲法評估3次，準確監(jiān)測腸功能恢復情況，患者肛門排氣、腸蠕動恢復或排便后第一時間通知病房護士或調(diào)查人員，腸鳴音每天聽診6次。

患者出院的標準為生命體征平穩(wěn)，至少24h無發(fā)熱（體溫超過38.5℃），自主活動，進食固體食物不出現(xiàn)嘔吐，正常排尿及排便，無任何并發(fā)癥發(fā)生?？上У氖怯捎谘芯啃再|(zhì)的原因，干預分配后完全盲法不能實現(xiàn)，A、B兩組前20例為非盲試驗，A組中位肛門排氣時間為43.7±13.3 h，B組為31.7±6.9 h，基于這些數(shù)據(jù)達到90%的效力，α水平為0.05，則每組需要49例患者，假如脫落率為20%，則需要118例患者。

使用Kolmogorov-Smirnov檢驗變量是否符合正態(tài)分布，χ2和Fisher檢驗用來比較計數(shù)資料，Student’s t-test用于比較正態(tài)分布的連續(xù)變量，Mann-Whitney U檢驗用于比較非正態(tài)分布的變量，利用Cox比例風險模型估計比值比，統(tǒng)計分析采用Med Calc （16.4版本），使用意向處理協(xié)議，P值＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

本研究共隨機分配118例患者，治療組60例，對照組58例，其中，4例患者（2例對照組，2例治療組）不符合標準被排除（詳見圖1），各組患者的臨床特征具有可比性（見表1），子宮內(nèi)膜癌是全面分期手術(shù)最常見的適應(yīng)征（對照組占50%，治療組為55.2%），手術(shù)類型詳見表2，對照組2例（3.6%）和研究組4例（6.9%）為子宮頸癌，手術(shù)方式為III型子宮切除術(shù)，系統(tǒng)清掃盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴至腸系膜下動脈水平，兩組患者手術(shù)時間相似（P＝0.63），對照組15例（28.8%）、治療組10例（17.2%）使用甲氧氯普胺10 mg（P = 0.15）。

患者對咖啡耐受性好，沒有不良反應(yīng)發(fā)生，研究結(jié)果見表3，治療組中位肛門排氣時間較對照組縮短（29.7±4.9 h vs 41.6±10.9 h，p＜0.001），排便時間（42±6.8 h vs 59.8±14.6h p＜0.001）及進食固體食物的時間（3.5±1.2d vs 4.8～1.6d  p＜0.001）結(jié)果與此一致。

沒有POPI癥狀或影像學征象則臨床考慮為腹膜炎，給予觀察和支持等保守治療成功。治療組6例（10.3%）、對照組17例（30.4%）有輕度癥狀，給予禁食、補液糾正潛在的電解質(zhì)紊亂及口服止吐藥物治療；治療組2例、對照組9例行持續(xù)胃腸減壓，歸為中度POPI，應(yīng)用奧曲肽，紅霉素和新斯的明治療，對照組3例患者未成功，歸入重度，無住院超過30天或再次手術(shù)患者，患者POPI分度見表4。治療組POPI發(fā)生率顯著降低（21.6% vs 64.9% P＜0.001），統(tǒng)計學分析顯示咖啡是術(shù)后POPI發(fā)生的獨立保護因素。

討論

本研究表明：經(jīng)腹全子宮切除和系統(tǒng)性腹膜后淋巴清掃術(shù)后早期飲用咖啡可促進腸蠕動，縮短恢復正常飲食的時間，回歸模型分析顯示咖啡攝入是POPI發(fā)生的獨立保護因素，與藥物（如阿片受體拮抗劑，ghrelin受體激動劑和血清素受體激動劑）預防POPI相比花費低，簡單、易行、耐受性好，節(jié)省成本，縮短住院時間。

POPI是開腹手術(shù)最為常見、影響醫(yī)療開支的并發(fā)癥，其病理生理機制尚不清楚，涉及多項因素，包括炎癥反應(yīng)、手術(shù)操作、阿片類藥物、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸激素紊亂及電解質(zhì)失調(diào)[ 16 ]，預防腸梗阻發(fā)生卻是一個難題。僅在英國有兩項研究探討咖啡攝入對POPI的影響[ 13, 14 ]，Muller[ 13 ]隨機分配80例擇期行結(jié)腸切除術(shù)的患者，比較術(shù)后飲用咖啡和熱水的效果，飲用咖啡者首次排氣、排便和進食固體食物的時間縮短，但無統(tǒng)計學意義，Dulskas [ 14 ]研究結(jié)論與此相同。

本研究發(fā)現(xiàn)POPI在對照組發(fā)生率更高，額外鎮(zhèn)痛藥和/或止吐藥需求率高，可能與腸脹氣和腹脹有關(guān)；治療組患者住院時間明顯縮短。婦科腫瘤分期手術(shù)通常包括系統(tǒng)性腹膜后淋巴清掃術(shù)，特別是腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)進一步增加POPI發(fā)生的風險[ 17 ]，可見研究結(jié)果具有臨床價值。其原因大致有以下方面：咖啡是非常受歡迎的飲料，對人體健康、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響眾所周知[ 18, 19 ]，咖啡飲用后4分鐘內(nèi)即可增加結(jié)腸蠕動功能[ 20, 21 ]，其作用與其理化性質(zhì)可能沒有關(guān)系（如熱卡含量，擴容，酸度和滲透壓），而咖啡因是咖啡眾所周知的成分，可拮抗腺苷受體，抑制胃蠕動，可刺激腸蠕動[ 22 ]；Dulskas[ 14 ]報道與普通咖啡相比，脫因咖啡首次排便的時間更短，可能與脫咖啡因加工中過程產(chǎn)生新的化學活性物質(zhì)有關(guān)；事實上，咖啡刺激腸蠕動的作用機制仍不清楚。迄今為止，沒有研究報告術(shù)后飲用咖啡有任何副作用[ 13, 14 ]，治療組患者均依從性好，堅持飲用咖啡，也沒有發(fā)現(xiàn)咖啡導致不良事件發(fā)生。

本研究優(yōu)點：這是一個單中心、前瞻性隨機對照研究，兩組患者有良好的可比性[17]，由同一組醫(yī)生實施手術(shù)，增加了結(jié)果的可信度。局限性：1 沒有安慰劑對照，不能排除安慰劑效應(yīng)；2患者非盲法，可能稍微干擾研究結(jié)果；第三，咖啡最好的種類（含咖啡因或脫咖啡因）和最佳飲用量尚不清楚；4 重視額外鎮(zhèn)痛和止吐藥物應(yīng)用以及咖啡潛在不利影響，可收集不同試驗數(shù)據(jù)，強化結(jié)論的可信度；5與歐洲相比，住院時間相對較長。

該醫(yī)院是愛琴海地區(qū)婦科腫瘤第三大治療中心，由于某些社會問題，患者不得不延長住院時間，而并非醫(yī)療原因。盡管如此，結(jié)論依然可靠，婦科惡性腫瘤術(shù)后患者飲用咖啡有利于防止POPI發(fā)生，與其它預防性藥物相比，飲用咖啡成本低，可作為術(shù)后護理的重要補充。

Effects of coffee consumption on gut recovery after surgery ofgynecological cancer patients: a randomized controlled trial.Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):145.