一、孕期和分娩期保健

1.孕期保健

開展了助產士門診的機構，可以采取以助產士為主導的孕期保健模式。

解析：孕期達37周，應盡早確定分娩方式，其中選擇陰道分娩后，保健或產前檢查可以助產士為主導，該推薦有利于降低剖宮產率。

2.潛伏期和活躍期的定義

指南推薦采用以下定義（初產婦、經產婦均適用）：潛伏期，即臨產至宮口擴張到5 cm以下；活躍期，即宮口擴張5 cm到宮口全開。

解析：指南中將活躍期的起點定為5 cm，也剛好契合了我國第九版教科書中活躍期起點為4～6 cm的定義，該定義符合當前臨床操作實際。

3.第一產程持續(xù)時間

第一產程前潛伏期的持續(xù)時間沒有確定標準，產婦個體間差異很大。初產婦活躍期（宮口從5 cm到全開），一般不超過12 h，經產婦不應該超過10 h。

解析：活躍期持續(xù)時間，是以活躍期宮口擴張最低速度為0.5 cm/h計算得出。

4.第一產程進展

自然臨產的產婦，采用活躍期宮口擴張速度低于1 cm/h來判定其可能發(fā)生不良分娩結局是不準確的。不推薦將活躍期宮口擴張最低速度1 cm/h，作為產程進展正常與否的標準。僅僅是宮口擴張速度低于1 cm/h，不能作為產科干預的常規(guī)指征。如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開大5 cm前采用干預手段來加速產程進展（如使用縮宮素加強宮縮或剖宮產）。

解析：臨床上產程快一點并不是不好，而是不主張產時隨意中轉剖宮產。潛伏期不推薦過度干預，但是活躍期及第二產程時，要及時進行干預處理，而不是盲目等待。

5.入產房時機與準備事項

在嚴格設計的研究中，對于自然臨產的健康產婦推薦第一產程活躍期后，再進入產房。入產房時，推薦采用多普勒超聲或胎心聽診器聽診胎心以評估胎兒狀態(tài)。

正常產婦，不推薦在進入產房時常規(guī)進行骨盆測量。自然臨產的低危產婦，不推薦進行持續(xù)的電子胎心監(jiān)護。不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮。不推薦為了減少催產藥物的使用而灌腸。

解析：進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護的潛在問題是增加剖宮產率，因此需要規(guī)范化解讀電子胎心監(jiān)護的圖形。其他指南也不推薦常規(guī)進行骨盆測量，如果懷疑骨盆異常，推薦在產房內進行骨盆內測定。

6.產程中的管理

低危產婦推薦每4h進行1次陰道指檢，來評估活躍期進展。正常產婦，在產程中可間斷使用多普勒超聲或胎心聽診器聽診胎心。

解析：推薦陰道分娩過程中進行4次陰道指檢；無論是持續(xù)的還是間斷的多普勒超聲或胎心聽診器聽診胎心，都應注意正確解讀胎心圖形。

7.產婦進食與活動

對于低危產婦，推薦產程中口服液體和進食。鼓勵低危產婦在產程中適當活動，并采用直立體位。

解析：靜脈輸液不利于子宮收縮，限制孕婦活動。

8.人工破膜與縮宮素

不推薦為防止產程延長而在產程早期就使用人工破膜和靜滴縮宮素。對于采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦，不推薦為了防止產程延長而常規(guī)使用縮宮素。

解析：無論是人工破膜和靜滴縮宮素都需要遵循操作指征。

9.第一產程其他事項

不推薦產程中為預防感染使用氯已定醇消毒陰道。不推薦為防止產程延長，一律積極處理產程。不推薦為縮短產程而使用靜脈輸液。

解析：進行外陰消毒，但不需要進行陰道內消毒，因為羊水即為良好的消毒劑。

10.第二產程定義和持續(xù)時間

第二產程是指從宮口全開到胎兒娩出的時間段，其間由于子宮收縮，產婦會不自主地向下用力。應告知產婦第二產程持續(xù)時間因人而異。初產婦通常不超過3 h，經產婦通常不超過2 h。

解析：在第二產程中，胎頭已下降至盆底，壓迫直腸，產婦自主屏氣用力。WHO第二產程持續(xù)時間與中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組的推薦一致。

11.分娩體位

鼓勵其自由選擇分娩體位，包括直立體位。

解析：應尊重產婦意愿、結合產程具體情況，個體化選擇分娩體位。

12.產婦屏氣用力的方法

在第二產程中用力的階段，應鼓勵和支持產婦在有向下用力的感覺時，再屏氣用力。對于有硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦，如果機構內有足夠的資源延長第二產程觀察時間，且能夠及時評估和處理產程中的缺氧，在宮口開全后，推薦延遲1 h或待產婦恢復向下用力的知覺后，再開始用力。

解析：第二產程常分為主動用力和被動用力期， 一般情況下第二產程中推薦延遲用力，可降低剖宮產率及胎兒窘迫率。

13.第二產程其他事項

第二產程中推薦，采用某些減少會陰損傷和利于自然分娩的措施（包括會陰按摩、熱敷和會陰保護）。對于陰道自然分娩的產婦不推薦常規(guī)或無條件使用會陰側切術。不推薦第二產程中，宮底加壓加速胎兒娩出。

解析：建議多采取會陰按摩、熱敷和會陰保護等措施，不宜推薦無保護接生。宮底加壓可能會導致軟產道裂傷、子宮破裂等。

14.預防性應用宮縮劑

推薦所有產婦在第三產程使用宮縮劑預防產后出血?？s宮素（10 U，肌肉或靜脈注射）是預防產后出血的推薦用藥。沒有縮宮素的醫(yī)療機構，推薦使用其他注射用宮縮劑（麥角新堿或催產素和麥角新堿合劑）或口服米索前列醇（600 μg）。

解析：在第三產程中使用宮縮劑毫無爭議，該指南中所指的“沒有縮宮素的醫(yī)療機構”在我國幾乎不存在。

15.第三產程其他事項

推薦延遲斷臍（不早于分娩后60 s）。推薦控制性臍帶牽拉（CCT）。已預防性使用了縮宮素的產婦，不推薦為預防產后出血而采取持續(xù)子宮按摩。

解析：所有胎兒娩出均推薦斷臍時間不早于分娩后60 s，但目前臨床上執(zhí)行不理想。控制性臍帶牽拉可減少產后出血。

二、新生兒與產婦保健

16.新生兒保健

對于出生時羊水清亮且生后已建立自主呼吸的新生兒，不推薦采用口鼻吸引。所有新生兒出生后應肌肉注射1 mg維生素K。洗澡應推遲至出生24 h后。24 h內實現(xiàn)母嬰同室。

解析：口鼻吸引可能會產生刺激，維生素K可預防顱內出血的發(fā)生。

17.產婦的產后保健

正常陰道分娩的產婦，不推薦常規(guī)預防性應用抗生素。會陰側切術的產婦，不推薦常規(guī)預防性應用抗生素。

產后24 h內，應常規(guī)進行產后評估，包括陰道出血、子宮收縮情況、宮底高度、體溫和心率（脈搏）。胎兒娩出后應立即測量血壓，如果血壓正常，則應在6 h內再次測量。分娩后6 h內還應記錄尿量。正常陰道分娩，即使母嬰健康，應觀察至少24 h后再出院。

解析：無論是產婦還是嬰兒，產后24 h是最容易出現(xiàn)不良事件的關鍵時間點，24h內的評估和監(jiān)測尤為重要。

【專家簡介】

漆洪波，二級教授、醫(yī)學博士、博士生導師。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科主任?！皣倚l(wèi)計委突出貢獻中青年專家”、“重慶市首席醫(yī)學專家”、“首批重慶市醫(yī)學領軍人才”、“重慶市百千萬工程領軍人才”，國家臨床重點?？啤⒅貞c市高危妊娠診治中心、重慶市產前診斷中心和重慶市胎兒醫(yī)學中心主任，教育部國際合作 “母胎醫(yī)學實驗室”及重慶市重點實驗室主任。中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會副主任委員、中華醫(yī)學會婦產科分會全國委員、中國醫(yī)師協(xié)會母胎醫(yī)學專委會副主任委員、重慶市醫(yī)學會圍產醫(yī)學專委會主任委員、重慶市醫(yī)師協(xié)會圍產醫(yī)師分會會長、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會胎兒醫(yī)學學組副組長、重慶市高校創(chuàng)新團隊帶頭人、國家高等學校創(chuàng)新引智基地（國家“111計劃”）負責人等職。全國統(tǒng)編5年制《婦產科學》第9版副主編，專升本教材第3-4版主編，國家衛(wèi)計委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《婦產科學》副主編，參編8年制《婦產科學》教材第3版、共同主編《難產》、《助產》等著作30多部。獲國家重點研發(fā)計劃、國家自然科學基金項目重點項目、面上項目等資助30多項，發(fā)表的論文240多篇(SCI 60多篇)。