共識(shí)意見：

●絕經(jīng)后陰道流血需給予迅速有效的檢查，以除外或明確EC及EIN。

●絕經(jīng)后陰道流血患者的陰道超聲檢查提示子宮內(nèi)膜≤4mm時(shí)，陰道超聲檢查足夠，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。（因?yàn)镋m≤4mm對(duì)EC的陰性預(yù)測(cè)值為99%）絕經(jīng)后陰道出血早期的：陰道超聲作為初始檢查，為子宮內(nèi)膜取樣的良好替代。

●對(duì)于經(jīng)規(guī)范子宮內(nèi)膜取樣，但組織獲得量少，不足以做出診斷時(shí)，可行陰道超聲檢查。

●如果盲刮后病理沒有提示子宮內(nèi)膜增生或惡性腫瘤，應(yīng)行進(jìn)一步檢查來(lái)明確持續(xù)性或復(fù)發(fā)性絕經(jīng)后陰道流血患者的病變性質(zhì)，推薦宮腔鏡下診刮。

●絕經(jīng)后陰道流血的女性若超聲顯示的子宮內(nèi)膜為偏厚、回聲欠均，應(yīng)行宮腔聲學(xué)造影sonohysterography，規(guī)范宮腔鏡或子宮內(nèi)膜取樣。

●絕經(jīng)后陰道流血的女性當(dāng)陰道超聲提示內(nèi)膜增厚，回聲不均時(shí)，應(yīng)行宮腔聲學(xué)造影、宮腔鏡檢查或內(nèi)膜取樣。

●如盲刮未提示子宮內(nèi)膜增生或惡性病變，應(yīng)行進(jìn)一步檢查評(píng)估持續(xù)性或復(fù)發(fā)性絕經(jīng)偶陰道流血的病因，例如宮腔鏡下診斷性刮宮術(shù)。

●當(dāng)子宮平位、患者肥胖、并發(fā)子宮肌瘤、腺肌瘤或既往子宮手術(shù)史均會(huì)增加陰道超聲的評(píng)估（子宮內(nèi)膜厚度及回聲）難度。

●鮮有EC患者的子宮內(nèi)膜厚度<3mm，但需除外ii型子宮內(nèi)膜癌，當(dāng)絕經(jīng)后女性出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性陰道流血時(shí)不論患者內(nèi)膜厚度均應(yīng)立即行子宮內(nèi)膜組織學(xué)評(píng)估。< p="">

●盡管應(yīng)依據(jù)患者是否具有高?；疾★L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，但是我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：無(wú)絕經(jīng)后陰道流血的女性，即使偶然超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>4mm，不推薦進(jìn)一步病情評(píng)估。

子宮內(nèi)膜癌是美國(guó)女性的常見腫瘤之一，2017年美國(guó)子宮癌的新增病例數(shù)為61,380例，其中92%為子宮內(nèi)膜癌。絕經(jīng)后罹患子宮內(nèi)膜癌的女性，90%的比率合并陰道流血，但絕經(jīng)后陰道流血的常見原因多為陰道或子宮內(nèi)膜的萎縮。結(jié)合年齡及是否合并患癌高危因素，絕經(jīng)后陰道流血的女性中約有1-14%的女性罹患子宮內(nèi)膜癌。我們需要針對(duì)絕經(jīng)后陰道流血采取快速、有效的評(píng)估方法以明確診斷是否罹患子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。鑒于此，醫(yī)師協(xié)會(huì)制定此共識(shí)以說明經(jīng)陰道超聲對(duì)絕經(jīng)后陰道流血患者的評(píng)估意義以及對(duì)絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性偶然超聲發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜增厚的意義。

經(jīng)陰道超聲檢查：

于子宮縱切位行超聲檢查子宮內(nèi)膜時(shí)，應(yīng)取宮腔內(nèi)膜線前后緣的最厚處進(jìn)行測(cè)量?；谙惹搬槍?duì)超聲和子宮內(nèi)膜活檢一致性的多個(gè)研究的可信賴數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為，當(dāng)絕經(jīng)后陰道流血女性的子宮內(nèi)膜薄于4-5mm時(shí)，可基本排除內(nèi)膜癌的可能。這一結(jié)論很快被多中心的眾多研究所證實(shí)（表1）。從表1中，我們看到，當(dāng)把子宮內(nèi)膜厚度設(shè)置為4mm時(shí)，對(duì)EC的陰性預(yù)測(cè)值>99%。因此，當(dāng)絕經(jīng)后陰道流血的患者，陰道超聲提示子宮內(nèi)膜≤4mm時(shí)，無(wú)需進(jìn)一步檢查。

表 1. 絕經(jīng)后陰道流血女性子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜癌的關(guān)系

*陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜。

?陰性預(yù)測(cè)值：:陰性的結(jié)果是真實(shí)情況反應(yīng)的幾率。

?KarlssonB,GranbergS,WiklandM,YlostaloP,TorvidK,MarsalK,etal.Transvaginalultrasonographyoftheendometriuminwomenwithpostmenopausalbleeding— a Nordicmulticenter study. Am J ObstetGynecol1995;172:1488–94.

§FerrazziE, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrialthickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausalbleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol1996;7:315–21.

||GullB, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation andcurettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding andtransvaginal sono- graphic measurement of the endometrium aspredictors of endometrial cancer. Am JObstet Gynecol 2003;188:401–8.

?WongAS,LaoTT,CheungCW,YeungSW,FanHL,NgPS,etal.Reappraisalofendometrialthicknessforthedetectionofendometrialcancerinpostmenopausalbleeding: aretrospective cohort study. BJOG 2016;123:439–46.

陰道超聲應(yīng)成為絕經(jīng)后陰道流血患者的初始評(píng)估方法。但是僅限于超聲提示子宮內(nèi)膜菲薄時(shí)，無(wú)需進(jìn)一步檢查評(píng)估；當(dāng)陰道流血表現(xiàn)為持續(xù)性或復(fù)發(fā)性時(shí)，應(yīng)繼續(xù)其他檢查評(píng)估病情。當(dāng)患者為絕經(jīng)后陰道流血初始階段時(shí)，陰道超聲作可為子宮內(nèi)膜取樣的良好替代。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生罹患風(fēng)險(xiǎn)低的女性，陰道超聲檢查無(wú)異常后，無(wú)需進(jìn)一步檢查。子宮內(nèi)膜取樣亦是絕經(jīng)后陰道流血女性的首選檢查方法。初次檢查時(shí)，選陰道超聲或子宮內(nèi)膜取樣其一即可。

子宮內(nèi)膜癌的臨床危險(xiǎn)因素包括，但不限于：高齡、肥胖、非對(duì)抗性雌激素應(yīng)用、合并某些共患病（如：多囊卵巢綜合征，二型糖尿病，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查見非典型腺細(xì)胞），及婦科腫瘤家族史。對(duì)絕經(jīng)后陰道流血女性的評(píng)估，應(yīng)全面考慮是否合并上述高危因素。香港的一項(xiàng)基于不同截?cái)嘀祵?duì)子宮內(nèi)膜癌檢測(cè)率的研究顯示（包含了4,383名女性的回顧性研究），應(yīng)依據(jù)可使用資源、患病率及再檢查可接受檢測(cè)率，推薦超聲后的進(jìn)一步檢查。絕經(jīng)后陰道流血合并子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變高危因素（基于臨床危險(xiǎn)因素或臨床表現(xiàn)）的女性，應(yīng)選取子宮內(nèi)膜取樣為一線檢查。表2顯示了不同檢測(cè)閾值時(shí)，陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率。

表2. 不同子宮內(nèi)膜厚度對(duì)內(nèi)膜癌漏診率的復(fù)合數(shù)據(jù)

Data from Karlsson B,Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginalultrasonography of the endometriuminwomenwithpostmenopausalbleeding—aNordicmulticenterstudy.AmJObstetGynecol1995;172:1488–94; 

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ofendometrialthicknessforthedetectionofendometrialcancerinpostmenopausalbleeding:aretrospectivecohortstudy. BJOG2016;123:439–46.

以4mm為子宮內(nèi)膜的截?cái)嘀禃r(shí)，陰道超聲的陰性預(yù)測(cè)值最高，大于99%。但是，子宮內(nèi)膜的增厚，也不一定意味著病變的存在。也就是說，子宮內(nèi)膜菲薄的女性更大的可能是為未患病人群，但是我們也應(yīng)該知道某些特殊情況的存在。諸如II型子宮內(nèi)膜癌（子宮漿乳癌，粘液腺癌及透明細(xì)胞癌）。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性絕經(jīng)后陰道流血的患者，即便超聲提示子宮內(nèi)膜菲薄，亦需行組織學(xué)評(píng)估。子宮內(nèi)膜取樣，簡(jiǎn)單易操作，是組織學(xué)評(píng)估的首選方法。若盲刮未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生性病變或惡性病變，則需進(jìn)一步檢查，來(lái)評(píng)估持續(xù)性及再次陰道流血的原因，如宮腔鏡下診刮術(shù)。

陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜的測(cè)量，雖無(wú)法完全準(zhǔn)確無(wú)誤，但應(yīng)盡規(guī)范、準(zhǔn)確、可重現(xiàn)。測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度時(shí)，需垂直于子宮縱切面內(nèi)膜線的方向，選取最厚處讀數(shù)。子宮平位、患者肥胖、合并子宮肌瘤或腺肌瘤，及既往的子宮手術(shù)史，均會(huì)增加超聲測(cè)量?jī)?nèi)膜及評(píng)估回聲的難度。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或回聲不均時(shí)，因進(jìn)一步行超聲子宮腔顯影術(shù)、宮腔鏡檢查或子宮內(nèi)膜取樣。另外，當(dāng)有子宮腔積液時(shí)，不應(yīng)將積液的厚度包含在內(nèi)膜的測(cè)量中。若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常，務(wù)必行內(nèi)膜取樣以明確病變。

活檢組織量少無(wú)法診斷的處理：

我們常會(huì)碰到這樣的情況，取樣所得子宮內(nèi)膜組織過少，無(wú)法診斷。一項(xiàng)絕經(jīng)后陰道流血女性的陰道超聲和子宮內(nèi)膜活檢的研究顯示，97名女性中子宮內(nèi)膜厚度小于5mm的患者中有82%（45人）能夠取樣（pipelle取樣器），但其中僅27%取材量滿意。取材量與生育史及宮腔深度無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)對(duì)絕經(jīng)后陰道流血女性的薈萃分析顯示：子宮內(nèi)膜取樣失?。ú荒苋?取材量不足）的比率為0-54%?？偟膩?lái)說，pipelle取樣體積和/或質(zhì)量不足的比率為10.4%。

當(dāng)患者已行子宮內(nèi)膜取樣但限于所取組織量不足無(wú)法診斷時(shí)，陰道超聲可起到初步定性的的作用。在一研究中發(fā)現(xiàn)，異常子宮出血的患者29.8%會(huì)存在子宮內(nèi)膜取材量過少，但是2年的隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)一例子宮內(nèi)膜增生或癌變發(fā)生。因此，與表1結(jié)論相致，當(dāng)絕經(jīng)后陰道流血患者的陰道超聲檢查滿意（子宮內(nèi)膜菲?。词箖?nèi)膜取樣量不足，亦無(wú)需進(jìn)一步檢查。但是，考慮到罕見類型的子宮內(nèi)膜癌（如II型子宮內(nèi)膜癌）可表現(xiàn)為菲薄的內(nèi)膜（甚至小于3mm），故對(duì)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性陰道流血，不論子宮內(nèi)膜如何，均應(yīng)立即行組織學(xué)評(píng)估。

絕經(jīng)后無(wú)癥狀（無(wú)陰道流血）女性的陰超檢查：

絕經(jīng)后異常陰道流血的陰道超聲檢查其目的為除外異常病理情況，但陰超不適用于絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性的評(píng)估。一項(xiàng)對(duì)1,750名無(wú)絕經(jīng)后陰道流血女性的研究表明（初始目的為評(píng)估某種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑的作用）：子宮內(nèi)膜厚度≤6mm對(duì)內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)值為99.94%（僅漏診1例），對(duì)復(fù)雜性增生的陰性預(yù)測(cè)值為99.77%（漏診4例）。在子宮內(nèi)膜厚度>6mm的42名女性中，僅發(fā)現(xiàn)1例腺癌，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為2.4%。另一項(xiàng)包含了82名絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性的研究發(fā)現(xiàn)：偶然超聲檢查發(fā)現(xiàn)增厚的子宮內(nèi)膜多為“子宮內(nèi)膜息肉”。該研究中所內(nèi)膜增厚的病例均進(jìn)行了宮腔鏡手術(shù)，結(jié)果為良性息肉68例，粘膜下肌瘤7例，萎縮性子宮內(nèi)膜6例，增生期子宮內(nèi)膜1例。息肉的病例中，僅1例合并單純?cè)錾窗l(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性病變。宮腔鏡并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（2例穿孔，1例進(jìn)鏡困難）。因此，不宜用陰道超聲對(duì)絕經(jīng)后無(wú)陰道流血女性進(jìn)行評(píng)估。一項(xiàng)丹麥的研究顯示：絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性的（人群來(lái)源：隨機(jī)選取的市區(qū)內(nèi)登記女性）超聲檢查可發(fā)現(xiàn)息肉（無(wú)癥狀性息肉）患病率為13%。另一項(xiàng)多中心的回顧性研究則發(fā)現(xiàn)：1,152名絕經(jīng)后無(wú)癥狀但超聲提示“內(nèi)膜息肉”的女性中，僅1例被診斷為（I期G1）子宮內(nèi)膜癌。對(duì)絕經(jīng)后陰道流血的190名女性，及123名無(wú)陰道流血但可疑子宮內(nèi)膜癌的絕經(jīng)后女性的回顧性研究的結(jié)論為：陰道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌5年生存率沒有意義。因?yàn)?，偶然發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜癌與在出現(xiàn)臨床癥狀后（8周內(nèi)）診斷并治療的內(nèi)膜癌患者，5年生存率無(wú)顯著差異。

綜上所述，盡管應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者是否具有患癌風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，但是我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：無(wú)絕經(jīng)后陰道流血的女性，即使偶然超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>4mm，也不推薦進(jìn)一步評(píng)估。因此，對(duì)于無(wú)絕經(jīng)后陰道流血的患者，陰道超聲不適于充當(dāng)子宮內(nèi)膜癌的監(jiān)測(cè)方法。