妊娠早期流產(chǎn)或妊娠期前三個月流產(chǎn)是臨床實踐中常見的問題。婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)善于運(yùn)用各種診斷工具以明確診斷，并給患者提供全面的治療方案，包括孕期的體格檢查及手術(shù)治療。

指南推薦意見總結(jié)：1.對于早期行藥流的患者，建議使用800微克陰道米索前列醇進(jìn)行初步治療，并可依據(jù)患者需要重復(fù)使用。2.除了抗磷脂綜合征的婦女，抗凝劑、阿司匹林或兩者聯(lián)合給藥都沒有降低婦女因血栓栓塞導(dǎo)致早期流產(chǎn)的風(fēng)險（A級證據(jù)）。1.超聲檢查（如果有的話）是驗證宮內(nèi)妊娠的首選方法。2.對于早期流產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚但并無臨床癥狀的婦女無需干預(yù)。3.只要婦產(chǎn)科醫(yī)生確信宮內(nèi)妊娠組織已排空，刮宮術(shù)和吸刮術(shù)并不能提供額外益處。4.Rh（D）陰性和不敏感的婦女應(yīng)在治療后72小時內(nèi)接受50微克Rh（D）免疫球蛋白治療。如果50微克劑量不夠，300微克劑量也是合理的（B級證據(jù)）。1.可被患者接受的早期流產(chǎn)的治療方案包括期待療法，藥物及手術(shù)治療。在沒有并發(fā)癥或不需要緊急行清宮術(shù)的婦女，治療計劃可以依據(jù)患者自身的意愿決定。2.推薦術(shù)前使用單次劑量的強(qiáng)力霉素預(yù)防術(shù)后感染（C級證據(jù)）。

妊娠早期流產(chǎn)的定義為不論宮內(nèi)有無妊娠囊，在孕6/7～12周未觀察到胎心搏動。在妊娠早期，流產(chǎn)、自然流產(chǎn)和妊娠早期流產(chǎn)這三個概念可以互換使用，本文采用妊娠早期流產(chǎn)這一概念?？偟膩碚f妊娠早期流產(chǎn)的發(fā)生率約為10%，不同年齡段發(fā)病率不同，臨床上年齡為20-30歲的孕婦發(fā)生妊娠早期流產(chǎn)的概率為9-17%，隨著年齡增長（從35歲至40歲），從20%直接升到40%，到45歲，妊娠早期流產(chǎn)概率升至80%，幾乎80%的妊娠早期流產(chǎn)發(fā)生在懷孕前三個月。

導(dǎo)致妊娠早期流產(chǎn)的原因很多，其中50%的患者合并胚胎染色體異常。目前認(rèn)為發(fā)生妊娠早期流產(chǎn)最常見的危險因素是產(chǎn)婦高齡及既往流產(chǎn)史。

妊娠早期流產(chǎn)的常見癥狀為陰道出血和子宮絞痛，這些表現(xiàn)在正常妊娠、異位妊娠和葡萄胎中也很常見。故開始治療前，需鑒別是妊娠早期流產(chǎn)抑或妊娠早期并發(fā)癥。在確診前即對患者進(jìn)行干預(yù)可能會導(dǎo)致一些不良后果如：中斷正常妊娠、誘發(fā)妊娠并發(fā)癥或新生兒缺陷。因此，治療前需要對患者行徹底的評估以明確診斷。結(jié)合病史和全面的體格檢查，超聲檢查和血清β-絨毛膜促性腺激素檢測有助于作出明確診斷。

臨床上妊娠早期流產(chǎn)可采用的輔助檢查很多，其中超聲檢查為首選診斷方法。在超聲已證實為宮內(nèi)妊娠的婦女中，若發(fā)現(xiàn)陰道出血和宮腔無妊娠囊就可以確診為妊娠早期流產(chǎn)。某些情況下，妊娠早期流產(chǎn)的診斷并不容易。依據(jù)單次血清β-絨毛膜促性腺激素試驗或超聲檢查可能不足以確診。

早在20世紀(jì)90年代初，陰道超聲廣泛使用后不久，人們就開始將超聲檢查結(jié)果作為妊娠早期流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中頂臀長（CRL）為5毫米合并無胎心搏動或者16毫米的平均孕囊直徑被用來作為妊娠早期流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而最近兩項大型的前瞻性研究否定了這兩個界值。在第一項研究中，對1060名不確定是否為妊娠早期流產(chǎn)的婦女隨訪至妊娠11～14周，觀測期間有55.4%最終被診斷妊娠早期流產(chǎn)。5毫米的CRL界值被認(rèn)為與8.3%的妊娠早期流產(chǎn)假陽性率相關(guān)。在本研究中，5.3毫米 的CRL界值才能達(dá)到0％的假陽性率。使用16毫米的平均妊娠囊直徑為界值時，早期妊娠流產(chǎn)的假陽性率為4.4％，平均妊娠囊直徑界值為21毫米 （無胚胎，有或沒有卵黃囊）對妊娠早期流產(chǎn)診斷的特異性才能達(dá)到100%。

基于這些研究，放射科醫(yī)師協(xié)會在超聲診斷早期流產(chǎn)和行清宮術(shù)的建議上比以前更保守，并且他們提出建議所依據(jù)的研究更為嚴(yán)格（表1）。

除了需要確診患者為妊娠早期流產(chǎn)外，醫(yī)生在臨床工作中需在治療前行連續(xù)的血清β-hCG 監(jiān)測和超聲檢查以排除異位妊娠的可能。

針對妊娠早期流產(chǎn)目前公認(rèn)的治療方案包括期待療法、藥物或清宮手術(shù)。在不需行緊急清宮術(shù)及無并發(fā)癥的婦女中，治療方案的選擇可以依據(jù)患者自身的意愿來決定。沒有證據(jù)表明這幾種治療方案會產(chǎn)生不同的長期結(jié)果。

1.期待療法

由于對妊娠中期期待療法的安全性缺乏研究，所以期待療法一般應(yīng)用于妊娠前期。若觀察時間長達(dá)8周，期待療法可成功地使大約80％的女性達(dá)到完全流產(chǎn)。與無臨床癥狀的婦女相比，有癥狀的婦女（報告顯示胚胎殘留或超聲發(fā)現(xiàn)符合不完全流產(chǎn)）的期待療法可能更有效。此外，不完全早期流產(chǎn)的婦女，與錯過流產(chǎn)機(jī)會或假流產(chǎn)得婦女相比，其成功率更高。

接受期待療法的患者可能會出現(xiàn)中度至重度出血及子宮收縮。若妊娠組織未徹底排出，則可能需要行手術(shù)干預(yù)。對妊娠早期流產(chǎn)普遍使用的妊娠組織完全排出的標(biāo)準(zhǔn)是：宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊及子宮內(nèi)膜厚度小于30毫米。建議對于妊娠早期流產(chǎn)治療后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚但并無臨床癥狀的婦女無需干預(yù)。故臨床上超聲檢查僅可用于診斷，而不是監(jiān)測妊娠囊是否排出。其他隨訪方法，如電話隨訪，尿妊娠試驗或連續(xù)定量血清β-hCG測量可能有益，特別是對于缺乏超聲隨訪條件的婦女。

2.藥物治療

對于拒絕清宮的患者，可以使用米索前列醇進(jìn)行治療。只要患者符合期待療法或藥物治療的要求（例如，沒有感染，出血，嚴(yán)重貧血或出血性疾病），除了對藥物過敏之外，米索前列醇使用的禁忌癥很少。米索前列醇已經(jīng)在早期流產(chǎn)中得到廣泛的應(yīng)用，與安慰劑相比，能可靠地將清宮率降低60％，并縮短了流產(chǎn)術(shù)的時間。一項隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)400微克米索前列醇與800微克米索前列醇陰道給藥，能縮短妊娠組織排出的時間間隔，減少二次用藥的可能，但二者最終成功率相似（83.2％對87.8％） ，且接受較低劑量給藥的婦女副作用相對較少。然而，大多數(shù)研究表明，更大的劑量比較小劑量更有效，且米索前列醇的陰道或舌下給藥比口服給藥更有效。在美國進(jìn)行的最大的隨機(jī)對照試驗顯示，給予一劑800微克陰道米索前列醇之后，在第3天71％的孕早期流產(chǎn)婦女妊娠組織可完全排出。若加用一次米索前列醇，其成功率提高到84％。因此對于早期行藥流的患者，建議使用800微克陰道米索前列醇進(jìn)行初步治療，并可根據(jù)需要重復(fù)使用。

米非司酮已被加到米索前列醇中作為早期流產(chǎn)的治療，但目前尚無足夠的證據(jù)證明該方案優(yōu)于單獨(dú)使用米索前列醇。鑒于添加米非司酮的益處尚不清楚，而且增加了成本，因此不推薦常規(guī)使用米非司酮治療早期流產(chǎn)。另外依據(jù)2013年Cochrane的綜述在不完全流產(chǎn)（即妊娠組織不完全排出）的婦女中，添加米索前列醇與期待療法相比并不會增加妊娠組織的排出率（7-10天，成功率分別為80-81％和52-85％）。因此，目前尚無足夠證據(jù)支持米非司酮可用于不完全流產(chǎn)的婦女。

美國一項研究發(fā)現(xiàn)胚胎存活的婦女（81％）藥流之后的成功率低于胚胎或胎兒死亡（88％）或不完全或不可避免的早期流產(chǎn)的婦女（93％）。 然而，隨后對相同數(shù)據(jù)行多變量分析顯示，只有活動性出血和未產(chǎn)婦才是藥流成功的最大預(yù)測因子。因此，藥物治療是大多數(shù)妊娠早期流產(chǎn)的合理選擇。

接受藥流的女性應(yīng)該明確出血量的警戒值為多少。簡單參考標(biāo)準(zhǔn)為每小時需換兩快衛(wèi)生巾，如果患者出血量超過該預(yù)期，建議患者及時就醫(yī)。與期待療法一樣，如果藥物治療沒有實現(xiàn)妊娠組織的完全排出，那么將需要手術(shù)治療。隨訪通常包括通過超聲檢查確認(rèn)妊娠組織完全排出，也可以連續(xù)血清β-hCG測量來替代超聲檢查受限的婦女。在確定妊娠是否完全排出時，還應(yīng)考慮患者自述的臨床癥狀。

3.手術(shù)療法

清宮術(shù)是治療妊娠早期流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，其成功率可達(dá)99％。對出血量大，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有感染跡象的婦女應(yīng)立即行清宮術(shù)，若患者合并嚴(yán)重貧血，出血性疾病或心血管疾病等醫(yī)學(xué)合并癥可首選清宮術(shù)。過去，清宮術(shù)通常是刮宮術(shù)。然而相關(guān)研究表明，使用吸刮術(shù)優(yōu)于單獨(dú)使用刮宮術(shù)。此外，只要婦產(chǎn)科醫(yī)生確信宮內(nèi)妊娠組織已排空，那么在妊娠前三個月，常規(guī)使刮宮術(shù)和吸宮術(shù)均不能提供額外的益處。

妊娠早期流產(chǎn)治療后很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，上述三種治療方法均可出現(xiàn)出血和感染（發(fā)生率為1-2%）。有學(xué)者對妊娠早期流產(chǎn)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，行米索前列醇藥流患者的血紅蛋白水平較吸刮術(shù)明顯降低3克/分升以上。其中錯過早期藥物流產(chǎn)機(jī)會而行吸刮術(shù)的患者發(fā)生感染的風(fēng)險與吸刮術(shù)后誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險相似。因此，盡管缺乏數(shù)據(jù)，也建議早期流產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗生素。推薦術(shù)前使用單次劑量的強(qiáng)力霉素來預(yù)防術(shù)后感染。一些專家則建議在術(shù)前1小時給予200毫克單次劑量的強(qiáng)力霉素以預(yù)防術(shù)后感染。

針對流產(chǎn)后患者的管理，提出經(jīng)歷兩次早期流產(chǎn)的患者復(fù)查時不建議行常規(guī)婦科檢查。另外不推薦僅發(fā)生一次早期流產(chǎn)的患者行孕產(chǎn)婦或胎兒染色體分析或繼發(fā)性血栓栓塞的檢測。雖然血栓栓塞通常被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因，但只有抗磷脂綜合征被證實與早期流產(chǎn)有顯著相關(guān)性。此外，除抗磷脂綜合征的婦女，抗凝劑、阿司匹林或兩者聯(lián)合給藥都不會低婦女因血栓栓塞導(dǎo)致早期流產(chǎn)的風(fēng)險。另外Rh（D）陰性婦女應(yīng)在治療后的72小時內(nèi)接受50微克Rh（D）免疫球蛋白治療，如果50微克劑量不夠，300微克劑量也是合理的。

針對流產(chǎn)后何時可以受孕的問題，提出早期流產(chǎn)后延遲受孕沒有好處。建議僅在妊娠組織完全排出后1-2周內(nèi)禁止性生活以降低感染的風(fēng)險，但并不是循證建議。對于流產(chǎn)后短期無妊娠計劃的婦女可在治療完成后立即使用激素避孕。只要確定不是膿毒癥導(dǎo)致的流產(chǎn)，在妊娠早期流產(chǎn)后可立即放置宮內(nèi)節(jié)育器，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后立即放置與術(shù)后2-6周（5％比2.7％，6個月時）放置排異率無顯著差異。

附表1.經(jīng)陰道超聲診斷早期流產(chǎn)指南*