卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，雖在各種年齡均可發(fā)病，但腫瘤的組織學(xué)類型有所不同。近年來，隨著生活水平的提高，婦女平均壽命延長，絕經(jīng)后體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的患者亦不斷增加。卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，因卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀多屬晚期，因此需高度警惕。絕經(jīng)后的卵巢腫瘤雖被偶然發(fā)現(xiàn)，但是腫瘤的性質(zhì)有可能是良性、交界性、惡性或者是轉(zhuǎn)移性的，因此為婦科醫(yī)生帶來了一個重要的診斷和管理難題。雖然絕經(jīng)后婦女發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險大大增加，但大多數(shù)患者仍是良性的。既往對絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的卵巢良性腫瘤大多采取全子宮加雙附件切除術(shù)，近年來隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，對子宮的研究更加深入，子宮在人體的作用受到了越來越多的關(guān)注，手術(shù)方式選擇的問題也值得進一步探討。本文就卵巢良性腫瘤的診治進展作一綜述。

1.背景介紹和流行病學(xué)

卵巢良性腫瘤在絕經(jīng)后婦女中是十分常見的，世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為5%-17%[1,2]。由于超聲在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，以及CT、MRI等其它成像技術(shù)的普遍使用，使得越來越多的卵巢腫瘤被偶然發(fā)現(xiàn)。在這些偶然發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤中，絕大多數(shù)是良性的，因此，最重要的是如何區(qū)分在這些腫瘤中哪些是具有潛在惡性的。對于卵巢病變＜1cm的患者，大多無臨床意義，在影像學(xué)報告中可以不被指出，且這類病變是不需要隨訪的，而＞1cm的卵巢病變患者，需要嚴(yán)密隨診[3,4]。在一項為期2年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，對于絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)的小于5cm的單純囊腫，約有53%的患者在觀察期間會消失，28%的患者大小無明顯變化，11%的患者會較前增大，而約有3%的患者囊腫較前縮小[1]。更大規(guī)模的篩查數(shù)據(jù)表明，對于單房的卵巢囊腫約有70%是良性的，而多房的卵巢腫瘤為惡性的風(fēng)險則明顯增加[3,5,6,7]。

2.絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的臨床特點

絕經(jīng)后婦女由于腹壁松弛及脂肪增厚，對卵巢腫瘤可能引起的癥狀反應(yīng)較低，大多數(shù)患者早期多無癥狀。發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤大約可有以下三種形式[8,9,10]：當(dāng)腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂時可出現(xiàn)急性腹痛，需要立即進行評估；因出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血進行體檢時發(fā)現(xiàn)；或在接受其它?？漆t(yī)生檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。因此，對絕經(jīng)后婦女定期進行婦科疾病普查非常重要，對絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血的患者應(yīng)高度重視，以早期發(fā)現(xiàn)可能的卵巢腫瘤。

3.絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的診斷

對于絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，首先需要評估腫瘤的良惡性以指導(dǎo)進一步隨訪和治療。不應(yīng)該忽略患者對腫瘤存在惡性風(fēng)險可能性的焦慮和擔(dān)心，應(yīng)將檢查及可能的診斷結(jié)果清晰的告知患者。目前推薦的檢查手段包括血清CA125測定及盆腔超聲檢查[3,11]。當(dāng)可以清楚的表明是卵巢惡性腫瘤或者存在廣泛腹腔轉(zhuǎn)移的時候，首選CT檢查，可以使用超聲檢查計算惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)（Risk of Malignancy Index，RMI）[12]。

3.1病史和體格檢查

應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括是否存在患有卵巢癌的高危因素，以及是否有卵巢癌、腸癌以及乳腺癌的家族史。對于在過去12個月內(nèi)出現(xiàn)腸易激綜合征的絕經(jīng)后婦女應(yīng)當(dāng)選擇進一步檢查，尤其是年齡＞50歲或者具有卵巢癌、腸癌以及乳腺癌家族史的女性。全面的體格檢查是十分重要的，包括體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腹部檢查是否存在腹水和包塊以及陰道檢查[12]。

3.2臨床表現(xiàn)

絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤患者早期多無癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸增大時，可表現(xiàn)為腹脹或腹部捫及腫塊。當(dāng)腫瘤增大占滿盆腔可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為尿頻、便秘等。卵巢癌患者可表現(xiàn)為持續(xù)性腹脹、食欲差或出現(xiàn)飽脹感、盆腹腔疼痛或尿頻尿急等。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)上述癥狀，尤其是年齡大于50歲或者有家族史的女性，如果出現(xiàn)了長期或頻繁的癥狀發(fā)作，應(yīng)高度懷疑為惡性腫瘤，需要進一步評估和檢查。

3.3輔助檢查

3.3.1超聲檢查

經(jīng)陰道盆腔超聲檢查是評價絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤最有效的方法。當(dāng)卵巢腫瘤較大超出陰道超聲范圍時，可聯(lián)合腹部超聲檢查。通過陰道掃描，應(yīng)清楚的記錄腫瘤的形態(tài)以及超聲特征，從而評估存在惡性腫瘤可能性的風(fēng)險。DePriest[13]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查評估卵巢腫瘤良惡性的敏感性為89%，特異性為73%。Amor[14]等研究報道，通過使用婦科成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Gynaecologic Imaging Reporting and DataSystem，GI-RADS），經(jīng)陰道超聲鑒別卵巢腫瘤良惡性的敏感性提高至99.1%，特異性為85.9%。

3.3.2 CA125

CA125是Bast在1981年從上皮性卵巢癌抗原檢測出的一種糖蛋白，它在成人組織中分布廣泛，基于對888名健康男性和女性中CA125分布的研究，目前選取的界值是35U/ml[15,16]。在上皮性卵巢癌患者中，約有80%的患者CA125升高。如果使用30U/ml，那么敏感性為81%，特異性為75%[17]。然而，在健康的絕經(jīng)后婦女中，也可以檢測中CA125的變化，大多小于20U/ml[18]。CA125升高可見于多種情況，如盆腔炎性疾病、子宮肌瘤、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或出血、子宮內(nèi)膜異位癥等[19,20]。有研究報道，低水平的CA125升高可見于咖啡因攝入、全子宮切除及吸煙的患者[19,21]。許多良性的非婦科腫瘤也會導(dǎo)致CA125升高，如肺結(jié)核、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎等等[22,23]。單獨的CA125檢測在區(qū)分卵巢良惡性腫瘤的敏感性和特異性均較低，而在絕經(jīng)后婦女中的診斷價值明顯升高[24]。

3.3.3其它卵巢腫瘤標(biāo)志物

目前還沒有明確的證據(jù)可以表明，我們目前正在臨床上使用的常用腫瘤標(biāo)志物如CA199、AFP、CEA、HE4、CA724、LDH、β-HCG等可以明確的確定患者患有卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險升高。另外，沒有足夠的證據(jù)表明多種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合篩查在絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤初步評估中占有優(yōu)勢。所有的這些腫瘤標(biāo)志物在單獨或聯(lián)合CA125檢測時均顯示較低的敏感性，且差異性很大。因此，并不推薦在臨床的最初評估中常規(guī)使用這些腫瘤標(biāo)記物[12]。

3.3.4放射學(xué)檢查

CT及MRI在絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的篩查中特異性較低，不推薦作為常規(guī)的初始篩查手段。而當(dāng)臨床特征、超聲及腫瘤標(biāo)記物提示有惡性腫瘤存在的可能性，或超聲無法確定卵巢腫瘤性質(zhì)時，則應(yīng)行腹盆腔CT及MRI檢查。與經(jīng)陰道超聲相比，PET-CT在絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的初步評估中并沒有明顯的優(yōu)勢，同樣不作為常規(guī)推薦的初始篩查手段[12]。

3.3.5RMI

Jacobs等在1990年第一次提出了RMIⅠ（risk ofmalignancy index，惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)）的概念，它是目前為止最為廣泛使用及最有效的卵巢癌評分系統(tǒng)[17]。 RMI 結(jié)合了卵巢腫瘤3個術(shù)前特征：血清CA125水平、絕經(jīng)狀態(tài)（M）和超聲形態(tài)（U），使用RMI評分系統(tǒng)（RMI=U×M×CA125），可產(chǎn)生一個數(shù)值評分，以區(qū)分患者是否具有發(fā)展成卵巢癌的風(fēng)險。RMI數(shù)值大于200表明存在惡性腫瘤的風(fēng)險較高（敏感性為78%，特異性為87%）[25]。也有研究指出，當(dāng)RMI數(shù)值選擇為250作為閾值時，預(yù)測卵巢癌風(fēng)險的敏感性降至70%，而特異性高達90%[26]。對絕經(jīng)后婦女RMI數(shù)值大于或等于200的患者應(yīng)該行腹盆腔CT進一步評估。

4.絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的治療

4.1保守治療/隨訪觀察

基于臨床評估和RMI評分系統(tǒng)，臨床醫(yī)師需要盡可能的設(shè)法區(qū)分絕經(jīng)后卵巢腫瘤中哪些可能是惡性的，從而才能做出正確的治療選擇。對于良性或者惡性風(fēng)險低（RMI＜200）的卵巢腫瘤通常可以選擇保守治療，然而，對這一部分患者需要充分評估手術(shù)或保守觀察的利與弊[12]。多項研究表明，當(dāng)卵巢腫瘤為囊性、＜5cm、單側(cè)、單房、無實性或乳頭狀成分時，發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險＜1%[12,27,28]。另有一項研究表明，上述性質(zhì)的絕經(jīng)后卵巢腫瘤中有超過50%的患者3月后可能自行消失[7]。因此，對于此類患者，可以通過血清CA125及超聲檢查定期隨訪即可，但是理想的影像學(xué)隨訪時間還需要進一步確定。有研究推薦間隔時間為4-6個月，并且取決于患者的臨床表現(xiàn)及體征，當(dāng)CA125水平正常時，經(jīng)過合適的隨訪時間發(fā)現(xiàn)腫瘤大小沒有變化或縮小時，可以延長隨訪時間至1年[29,30,31]。然而，當(dāng)患者存在較高的圍手術(shù)期風(fēng)險時，雖然高頻率的影像學(xué)檢查不作為常規(guī)推薦，但是在這種情況下，定期的影像學(xué)檢查與立即手術(shù)相比更安全[12]。

4.2手術(shù)治療

絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)的卵巢良性腫瘤，目前對于手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。既往對于此類人群，考慮到卵巢功能已經(jīng)衰退，且子宮已經(jīng)完成了生育功能，因此常規(guī)選擇行全子宮加雙附件切除術(shù)。近年來，隨著人們生活水平的提高，對術(shù)后生活質(zhì)量的要求也越來越高，加之目前對子宮和卵巢功能的深入研究，促使醫(yī)務(wù)工作者在進行手術(shù)切除子宮和卵巢時保持慎重的態(tài)度。同時，由于絕經(jīng)后婦女伴有內(nèi)科合并癥的幾率增加，也影響了手術(shù)方式的選擇。

4.2.1子宮保留與否的問題

既往對于絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的單側(cè)卵巢良性腫瘤，大多選擇行全子宮加雙附件切除術(shù)。目前，對于子宮的內(nèi)分泌功能，科研工作者有了更深入的了解，子宮不再是單獨的育兒場所，它與人類的生殖生理及病理病因、發(fā)病機制都有一定的內(nèi)在聯(lián)系[32]。絕經(jīng)前后雌激素水平的下降是動脈粥樣硬化及冠心病的主要危險因素，切除子宮和卵巢的患者，雌激素水平迅速下降，因而術(shù)后心血管病死亡的風(fēng)險也隨之升高[33]。有報道指出，絕經(jīng)后患有卵巢良性腫瘤的患者其子宮疾病的發(fā)生率并不明顯增加，同時切除子宮會增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，延緩患者恢復(fù)，并且增加手術(shù)費用[34]。另有研究指出，絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的患者無切除子宮的手術(shù)指征，寧簡勿繁，盡量采取患側(cè)附件切除術(shù)，減小手術(shù)難度及并發(fā)癥，促進恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[35]。對于高齡且存在嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者尤其是心肺功能不佳的老年人，手術(shù)的耐受性會明顯降低，為減少手術(shù)中和手術(shù)后的并發(fā)癥，安全度過圍手術(shù)期，可僅行患側(cè)附件切除術(shù)[36]。

4.2.2卵巢保留與否的問題

卵巢為女性體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，Averette等認(rèn)為卵巢切除的年齡應(yīng)提高到50歲以后[37]。絕經(jīng)后卵巢仍能分泌少量的雌激素和雄激素，后者可能轉(zhuǎn)化為前者，而此種轉(zhuǎn)化較絕經(jīng)前高，從而維持體內(nèi)的雌激素水平，這對婦女有一定的保護作用，因此，保留卵巢有助于患者向老年期過渡，穩(wěn)定植物神經(jīng)調(diào)節(jié)代謝[38]。另有報道稱，絕經(jīng)后婦女在行雙附件切除術(shù)后，所切除卵巢標(biāo)本中有17.6%的卵巢提示是正常的卵巢組織，且患者術(shù)后均出現(xiàn)了癥狀輕重不同的圍絕經(jīng)期癥狀，如失眠、盜汗等，在補充雌激素后有所緩解[39]。另有研究發(fā)現(xiàn)，對于單純卵巢良性腫瘤，對側(cè)卵巢外觀或活檢無異常，年齡小于60歲者，可僅切除患側(cè)附件，術(shù)后定期復(fù)查即可[34]。

5.總結(jié)

近年來，隨著生活水平的提高，激素替代的廣泛應(yīng)用，人們對絕經(jīng)后的生活質(zhì)量要求也越來越高。正常絕經(jīng)后婦女的卵巢仍具有一定的內(nèi)分泌功能[40]，因此，不應(yīng)該以年齡或者絕經(jīng)時間來評定卵巢切除的時間。另外，目前對于絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤是否同時行子宮切除術(shù)尚無一個設(shè)計良好的隨機、對照、前瞻性的研究，因此無法從患者的最終預(yù)后來判斷手術(shù)的效果。因此，在臨床工作中，針對絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的手術(shù)方式，醫(yī)務(wù)工作者必需與患者本人及家屬充分交代病情，詳細(xì)客觀的指出切除子宮及卵巢的利弊，按照知情同意的原則，由醫(yī)患雙方共同決定手術(shù)方式，實現(xiàn)絕經(jīng)后卵巢良性腫瘤的個體化治療。

參考文獻（1-40略）