【摘要】

背景 IV期臨床試驗(yàn)即藥品上市后研究(PMS)對評估疫苗的效力（VE）非常重要，本研究旨在評估二價(jià)疫苗對HPV疫苗類型和非疫苗類型陽性高危人群的效力。

方法 本研究包括PASSYON研究中所有符合條件的婦女，來自荷蘭性病診所兩年一度的橫斷面調(diào)查。采用PCR方法檢測陰道拭子中12種hrHPV感染類型，采用logistic 混合模型比較自報(bào)告疫苗接種(≥1劑)和未接種者h(yuǎn)rHPV陽性率，并評價(jià)疫苗效力。

結(jié)果 研究共納入1087名婦女（hrHPV陽性率53%，二價(jià)疫苗接種率60%），HPV-16/18陽性者合并VE為89.9%（81.7%-94.4%），非疫苗類型HPV-45/35/31/52陽性者VE分別為91%、57%、50%和37%，疫苗接種超過5 /6年，HPV-16/18陽性者VE為92%，不足5年者為83%，hrHPV陽性者VE分別為35%和33%。

結(jié)論 二價(jià)疫苗對HPV-16/18陽性者效力強(qiáng)大，對HPV-45/35/31/52感染者有交叉保護(hù)作用，二價(jià)疫苗對HPV-16/18的保護(hù)作用可持續(xù)六年以上。

關(guān)鍵詞：人乳頭瘤病毒（HPV）；人乳頭瘤病毒疫苗；預(yù)防和控制；公共衛(wèi)生；預(yù)防接種；疫苗有效性；Cervarix?

【背景】

HPV是一種性傳播病毒，是宮頸癌發(fā)生的必要因素，根據(jù)致癌潛能分為高危型（hrHPV）和低危型兩種。hrHPV 16和18型與大約71%宮頸癌相關(guān)，其他hrHPV如：31, 33, 35, 45, 52, 58型與21%宮頸癌相關(guān)[3]。通過疫苗接種可預(yù)防HPV-16/18及其他hr HPV感染，為腫瘤防控提供可能。

迄今為止，已有二價(jià)、四價(jià)或九價(jià)疫苗相繼問世。2007年荷蘭國家計(jì)劃免疫獲批二價(jià)疫苗Cervarix?接種，正式普及始于2009年，目標(biāo)人群為1993-1996年出生的女孩（12至16歲），2010年以后改為13歲（即1997年以后出生者）。

接種二價(jià)疫苗對預(yù)防HPV-16/18持續(xù)性感染以及超過90%的相關(guān)癌前病變效果顯著，對于其它hrHPV感染類型也有不同程度的交叉保護(hù)作用。但研究結(jié)果不太一致，有顯著的地域差別]。觀察性研究證明二價(jià)疫苗在荷蘭[11, 12]及其他國家接種是成功的，3劑疫苗接種后VE可達(dá)73%~100%，對于首次接受宮頸癌篩查婦女的研究結(jié)果證實(shí)二價(jià)疫苗對HPV-31，HPV-33和HPV-45也有明顯的交叉保護(hù)效應(yīng)，但對除此以外其他類型的效力尚未可知。

了解二價(jià)疫苗接種的交叉保護(hù)效力對判斷疫苗總體VE及其臨床價(jià)值很有意義，對于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評估也很重要。新近獲批的九價(jià)疫苗可對抗5型hr HPV（HPV-31, 33, 45, 52, 58）感染，與19%宮頸癌相]。本研究是來自荷蘭性病診所兩年一度的橫斷面調(diào)查 (PASSYON 研究)，用于評價(jià)二價(jià)疫苗對hrHPV感染者以及群體的疫苗效力(VE)。

【方法】

·研究設(shè)計(jì)及研究人群

PASSYON研究（荷蘭性病診所針對年輕人的乳頭狀瘤病毒監(jiān)測）是兩年一度的橫斷面調(diào)查，2009年荷蘭廣泛接種HPV二價(jià)疫苗，目標(biāo)人群為16~24歲女性，并詳述了技術(shù)路線。簡單流程為：參與者提供自采樣陰道拭子進(jìn)行HPV檢測→填寫疫苗接種狀況調(diào)查表→采集血樣檢測梅毒、HIV以及HPV；2013年衛(wèi)生政策發(fā)生改變，只有梅毒或HIV高危人群采集血樣。本研究抽取2011-2015年間PASSYON研究中所有接種疫苗的女性資料（即1993或以后出生者），經(jīng)荷蘭烏得勒支（Utrecht）大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號08/397），所有數(shù)據(jù)均匿名，參與者均知情同意。

·研究方法

陰道拭子檢測前保存于-20°C冰箱，使用MagnaPure 平臺提取DNA（總核酸提取試劑盒 羅氏 荷蘭），緩沖液100ul洗滌，使用SPF10-PCR技術(shù)進(jìn)行HPV-DNA擴(kuò)增，特異性擴(kuò)增產(chǎn)物采用酶聯(lián)免疫方法檢測（HPV-DEIA DDL診斷實(shí)驗(yàn)室 荷蘭），陽性標(biāo)本進(jìn)行線性探針分析（HPV-LiPA25 DDL診斷實(shí)驗(yàn)室 荷蘭），可檢測12種HPV高危類型（16/ 18 / 31 / 33 / 35 / 39 / 45 / 51 / 52 / 56 / 58 / 59 ）。血清標(biāo)本采集后保存于-80°C冰箱[21]，用多重免疫法評估HPV 16和18型L1病毒樣顆?？贵w，血清學(xué)陽性Cut-off值HPV-16為9LU/ml，HPV-18 為13 LU/ml 。

·自報(bào)告疫苗接種狀態(tài)的驗(yàn)證

采用血清學(xué)檢測驗(yàn)證自報(bào)告的疫苗接種狀態(tài)，比較自報(bào)告接種和未接種疫苗女性HPV-16/18血清學(xué)陽性率和抗體滴度，為了評估抗體濃度對自報(bào)告疫苗接種狀態(tài)的辨別能力，計(jì)算ROC的曲線下面積（AUC）。

·數(shù)據(jù)分析

采用卡方檢驗(yàn)評估接種和未接種疫苗者潛在的諸多混雜因素，包括：年齡，種族、教育水平、過去6個(gè)月的性伴侶數(shù)、性伴侶總數(shù)、初次性行為年齡、性傳播疾病史、最近6個(gè)月安全套使用情況、避孕藥使用、當(dāng)前生殖道衣原體或淋病感染狀態(tài)等。

比較至少接種一劑疫苗和未接種疫苗者陰道hrHPV DNA陽性率，包括：HPV-16/18陽性率、九價(jià)hrHPV（HPV-16/18/31/33/45/52/58）陽性率及所有hrHPV陽性率（16/18/31/33/35 /39/45/51/52/56/58/59），采用比值比（OR）評估VE，采用Logistic混合模型計(jì)算OR，協(xié)變量系數(shù)來自所有HPV類型，VE的測定為加權(quán)平均數(shù)，所有分析根據(jù)接種狀態(tài)相關(guān)變量進(jìn)行調(diào)整（p＜0.01），VE=1－調(diào)整后的OR×100% 。

由于疫苗對HPV陽性者效力下降[5, 27]，計(jì)算VE時(shí)對接種疫苗時(shí)有或無性生活進(jìn)行分層，1993-1996年出生隊(duì)列首劑疫苗接種時(shí)間為2009年3月1日，1997年開始的出生隊(duì)列首劑疫苗接種為2010年3月1日；此外，由于交叉保護(hù)效應(yīng)會隨時(shí)間推移而減弱，對5/6年前接種疫苗及接種不足5年的女性分別計(jì)算VE，對疫苗狀態(tài)和疫苗接種年齡相關(guān)變量進(jìn)行分層。采用SAS 9.4版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)，p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺失數(shù)據(jù)的被排除，比例不足5%。

·敏感性分析

敏感性分析中計(jì)算了接種3劑疫苗后hr HPV感染者以及總體VE，并分層分析。

【結(jié)果】

·研究人群

2011-2015年P(guān)ASSYON研究中共有1198女性符合疫苗接種要求，其中1087例報(bào)告了疫苗接種情況并提供了陰道拭子；在1087名女性中，649例（60%）至少接種一劑，438例（40%）未接種，其中456例（70%）接種3劑，72例（11%）少于3劑，121例（19%）劑次不詳，94%與出生隊(duì)列匹配（1993-1996年出生）。表1詳細(xì)列出了按接種狀態(tài)進(jìn)行分層研究的人群特征，接種疫苗的女性多來自荷蘭本地，接受過高等教育，在過去的6個(gè)月中有較多性伴侶，初次性行為較晚，性傳播疾病史較少，服用避孕藥者居多。

·自報(bào)告疫苗接種狀態(tài)的驗(yàn)證  

43%的女性接受血清學(xué)抗體檢測。自報(bào)告疫苗接種的女性中，96%為HPV-16/18陽性，11例（4.2%）HPV-16/18均陰性，這11名女性中8例接種3劑，2例不足3劑，1例劑數(shù)不詳。HPV-16/18抗體滴度與自報(bào)告一致（AUC為92.3%）。

·HPV感染率

總體hr HPV陽性率為53%，疫苗接種者為49%，未接種者為59%；其它hr HPV感染類型中HPV-51最常見，其次是52型；接種疫苗者h(yuǎn)r HPV感染率較未接種者低。

·疫苗效力估計(jì)（VE）

結(jié)果顯示：調(diào)整后HPV-16/18合并VE為89.9%，單獨(dú)HPV-16 VE為92.3%，單獨(dú)HPV-18為85.5%，對于九價(jià)hrHPV感染類型，合并VE是60.5%，而所有hrHPV感染類型合并VE是32.9%，對HPV-59無效（- 89%）。接種疫苗時(shí)沒有性生活的女性調(diào)整后的VE（92.2%）高于有性生活者（81.1%），5 / 6年前接種疫苗的婦女與不滿5年者相比，HPV-16/18型（92.4%）、九價(jià)hrHPV類型（65.5%）、所有hrHPV類型（34.6%）有著類似或更高的VE（83.2%、50.7%和33%）。

·敏感性分析

總體來講，針對特定疫苗類型合并后的VE略高一些（94.7%），對于HPV-59感染無效（107.2%[ 95% CI 307.1 - 5.4 ]）。

【討論】

二價(jià)疫苗對HPV-16/18有強(qiáng)大效力，對于hrHPV45, 35, 31, 52有顯著的交叉保護(hù)作用，這些hrHPV感染類型與大約15%的宮頸癌相關(guān)。經(jīng)文獻(xiàn)檢索本研究是第一個(gè)涉及二價(jià)疫苗對抗hrHPV陽性婦女效力的觀察性研究，二價(jià)疫苗的交叉保護(hù)作用表明：HPV疫苗接種的影響將比預(yù)期要大很多。

來STI就診者HPV感染率高，來自橫斷面數(shù)據(jù)有助于判斷疫苗針對特定類型hrHPV感染者的效力。在澳大利亞大規(guī)模疫苗接種后，在早期階段曾有研究報(bào)道疫苗對于高危人群的VE，HPV疫苗接種兩年后在性健康服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的婦女和異性伴侶生殖器疣的發(fā)病率明顯下降，這種下降趨勢在其他機(jī)構(gòu)也得到證實(shí)，在普通人群具有代表性。

局限性：1.本研究采用自報(bào)告的疫苗接種狀態(tài)，容易引起回憶偏倚。本研究顯示了荷蘭的疫苗接種率與總體覆蓋率：52%的適齡人群接受3劑接種，1999年以后出生的隊(duì)列增加至59%，3.8%接種不足3劑。我們只能通過血清學(xué)來驗(yàn)證疫苗接種狀況，由于近年來在STI診所實(shí)施新政，僅對高危人群進(jìn)行梅毒和HIV血清學(xué)檢測，使檢測結(jié)果偏倚加大，然而可喜的是抗體的濃度能夠很好地反映疫苗接種狀態(tài)，僅僅根據(jù)自報(bào)告疫苗接種狀態(tài)進(jìn)行錯誤分類顯然會低估VE的效力。2.本研究接種的人群主要為適齡女性，一些婦女接種時(shí)可能已經(jīng)感染HPV，因而會降低疫苗的VE。事實(shí)上，對于特定的疫苗類型，接種疫苗后開始性生活者效力會更高。3.本研究中大多數(shù)女性接種3劑疫苗，符合指南要求，但該結(jié)果可能不適用于2劑量疫苗接種者。本研究中接種3劑者與至少1劑者相比，相關(guān)HPV類型疫苗的VE更高，表明VE與疫苗接種的劑量有依賴關(guān)系，由于接種兩劑的女性數(shù)量有限，而且時(shí)間間隔未知，無法評估2劑疫苗接種的效力。

總體來講，本研究評估了二價(jià)疫苗對HPV-16/18類型以及其它hrHPV類型的交叉保護(hù)效力，與既往試驗(yàn)研究得出的數(shù)據(jù)一致。多項(xiàng)研究證實(shí)了接種二價(jià)疫苗后HPV-31/33/45感染率呈下降趨勢，論證了疫苗的交叉保護(hù)作用；PATRICIA試驗(yàn)是二價(jià)疫苗最大的III期臨床試驗(yàn)，已證實(shí)其對于HPV-31, 33, 45, 51和52持續(xù)感染以及HPV-35機(jī)會性感染的交叉保護(hù)作用。與PATRICIA試驗(yàn)不同，我們發(fā)現(xiàn)疫苗對于非疫苗HPV類型的效力有局限性，對HPV-33 或 HPV-51沒有保護(hù)作用，Costa Rica 研究結(jié)果和我們一致。

分析結(jié)果經(jīng)性行為和年齡調(diào)整后證明：5/6年前接種疫苗的婦女比近期接種者VE相似或更好。這與Scotland研究結(jié)果一致，認(rèn)為二價(jià)疫苗對HPV-16/18以及HPV-31, 33和45陽性者保護(hù)效力達(dá)7年之久。但由于數(shù)量較少，無法根據(jù)時(shí)間詳細(xì)計(jì)算針對特異hrHPV類型的VE，在接下來的研究中我們會深入探討疫苗的保護(hù)期限。

本研究發(fā)現(xiàn)二價(jià)疫苗對于HPV-59無效。研究采用SPF 10 -LiPA 25檢測方法，對于HPV-59檢測可能存在缺陷，低估了HPV-59感染率。其原因在于該方法是廣譜HPV PCR檢測，不同HPV類型間相互干擾[43]，該現(xiàn)象稱為隱差；另一種可能原因是HPV類型替換，即該HPV類型介于疫苗保護(hù)盲區(qū)。PATRICIA試驗(yàn)事后分析發(fā)現(xiàn)：在SPF 10 - LiPA 25檢測后進(jìn)行HPV DNA新方法檢測，避開HPV不同類型間干擾，可使HPV-59檢測值翻倍，但結(jié)果同樣證實(shí)二價(jià)疫苗對HPV-59持續(xù)感染無效[9]；由于SPF10 -LiPA 25檢測靈敏度有限，對HPV-59的陰性作用應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，需要進(jìn)一步研究分析其中的原因。

總之，在荷蘭高危人群中，二價(jià)疫苗對HPV-16/18陽性者VE較高，對HPV-45,35, 31, 52陽性者有顯著的交叉保護(hù)作用，對九價(jià)hrHPV類型中3/5（31,45,52）有效。由于這些hrHPV類型與另外15%宮頸癌有關(guān)，二價(jià)疫苗的交叉保護(hù)作用對癌癥的預(yù)防會產(chǎn)生重大影響。

WoestenbergPJ, et al; J Infect Dis. 2017Nov. doi: 10.1093/infdis/jix582.