患者女，37歲，主因停經(jīng)39+3周，陰道流液11+小時(shí)，下腹脹痛2+小時(shí)"于2013年03月22日05時(shí)09分入院。孕3產(chǎn)1，2005年因"臍帶繞頸2周，胎心快"孕38周未臨產(chǎn)在我院行剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，重3.15kg，現(xiàn)健在，2011年人工流產(chǎn)1次。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng):2012年06月19日，預(yù)產(chǎn)期:2013年03月26日。孕12周始在我院高危門診定期產(chǎn)檢，檢查唐氏篩查、葡萄糖耐量等未見異常，門診行產(chǎn)前咨詢，告知VBAC利弊，孕婦要求VBAC。于3月21日18時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量中，3月22日03時(shí)出現(xiàn)下腹脹痛，間歇及持續(xù)時(shí)間不規(guī)律，，遂來(lái)診，收入院。孕期中孕婦精神、睡眠、食欲可，大小便正常。

入院體檢：體溫37℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓115/88mmHg，身高158cm   體重65kg 心肺無(wú)異常。腹膨隆，下腹部可見一長(zhǎng)約10cm橫形手術(shù)疤痕，產(chǎn)科檢查:宮高32cm，腹圍95cm，胎方位：枕左前，胎心音142次/分，規(guī)則，胎先露頭，已銜接，跨恥征：陰性，可捫及不規(guī)律弱宮縮，陰檢：宮頸Bishop評(píng)分3分，宮口開1cm，先露高低：S= -3，陰道流液，胎膜已破，羊水性狀：清。骨盆外測(cè)量:髂前上棘間徑 25cm，髂嵴間徑 27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，胎兒體重估計(jì):3.6kg。   

輔助檢查：入院B超提示：晚孕，單活胎，頭位，左枕前。羊水量正常范圍，胎盤成熟度2 級(jí)。胎兒-胎盤循環(huán)功能正常。2013年02月15日我院門診B超：孕婦子宮下段疤痕處肌層厚約1mm。

診斷：1、孕3產(chǎn)1孕39+3周枕左前單活胎先兆臨產(chǎn) 2、胎膜早破 3、疤痕子宮

再次已向孕婦及家屬交代病情，告知VBAC及靜滴縮宮素風(fēng)險(xiǎn)，患者要求陰道試產(chǎn)，評(píng)估后符號(hào)陰道試產(chǎn)條件，常規(guī)備血，予陰道試產(chǎn)。03月22日13時(shí)50分患者訴下腹脹痛，檢查：可捫及不規(guī)則弱宮縮，間歇約8-10分鐘，持續(xù)時(shí)間約10-20秒。陰查：宮頸評(píng)分5分，宮口張開1+cm，宮頸管消退50%，中位，質(zhì)軟，胎方位：枕左前，先露-3，胎膜已破，羊水性狀清。胎監(jiān)提示NST陽(yáng)性，胎心基線140次/分，宮縮間歇9-10分鐘，持續(xù)20+秒?？紤]破膜時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，未臨產(chǎn)，宮頸成熟，予靜滴縮宮素誘發(fā)宮縮，再次告知孕婦為疤痕子宮，B超提示子宮下段疤痕處肌層厚約1mm，靜滴縮宮素下經(jīng)陰道試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，具有相對(duì)剖宮產(chǎn)指征，但并非絕對(duì)手術(shù)指征，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下靜滴縮宮素引產(chǎn)，以避免再次手術(shù)造成出血、損傷周圍器官、感染、疤痕愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥，充分告知陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)可能發(fā)生的意外。患者及家屬了解病情后，簽字表示要求靜滴縮宮素引產(chǎn)。密切監(jiān)測(cè)胎心、產(chǎn)程進(jìn)展及先兆子宮破裂等情況。

靜滴縮宮素后于16時(shí)00分出現(xiàn)規(guī)律宮縮，逐漸調(diào)縮宮素至28滴/分，于23時(shí)50分宮縮間歇約2-3分鐘，持續(xù)時(shí)間約30秒，縮力中，縮宮素下調(diào)滴速為15滴/分，03月23日00時(shí)00分宮口開全，于00時(shí)05分出現(xiàn)延長(zhǎng)減速，最低減至70次/分，陰檢：宮口開10cm，先露S+1，胎膜已破，羊水清，立即予停滴縮宮素，左側(cè)臥位，吸氧、靜滴維生素C加5％葡萄糖注射液提高胎兒宮內(nèi)耐缺氧能力等處理， 00時(shí)12分胎心音恢復(fù)正常，基線130次/分，中度變異，有早減 。03月23日00時(shí)52分助娩一活女嬰，阿氏評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分，體重4000克，羊水清，胎盤胎膜娩出完整，軟產(chǎn)道檢查:宮頸無(wú)裂傷，會(huì)陰Ⅰ°裂傷，皮內(nèi)縫合，考慮疤痕子宮、巨大兒、羊水過(guò)多，胎兒娩出后立即縮宮素、欣姆佩促宮縮治療，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)總出血560毫升。

3月25日母嬰健康出院。

討論

對(duì)于疤痕子宮孕婦，是否適合縮宮素引產(chǎn)，引產(chǎn)過(guò)程中注意事項(xiàng)，巨大兒是否是疤痕子宮孕婦試產(chǎn)的禁忌癥？