1 病歷摘要

病歷1：患者33歲,平素健康。2005年6月足月剖宮產(chǎn)（手術(shù)指征不明）一活女嬰，體重3600g；2009年足月順產(chǎn)一男活嬰，體重3700g。本次妊娠末次月經(jīng)2010年12月27日，預(yù)產(chǎn)期2011年10月4日。孕期情況良好。2011年10月6日因偶爾有下腹墜脹感，剖宮產(chǎn)史入院。常規(guī)體檢和化驗室檢查無明顯異常。胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)良好;B超：BPD247.5px，FL185px，AFI11.5，胎盤II級，位于子宮底部,子宮下段厚度6.0mm,估測胎兒體重3707±593 g；宮頸Bishop評分6分。入院后初步診斷孕3產(chǎn)2，妊娠40+2周，LOA；巨大胎兒，疤痕子宮。因患者有強烈的陰道試產(chǎn)的意愿，在與患者及家屬充分說明試產(chǎn)的風(fēng)險和必須的干預(yù)措施后，每天動態(tài)觀察子宮下段厚度、Bishop評分，胎心監(jiān)護(hù)。2011年10月8日子宮下段厚度5.1mm，Bishop評分7分，2011年10月10日8：30 子宮下段厚度3.8mm，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開大25px，順利臨產(chǎn)，產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和間斷B超觀察，13:00胎兒自然娩出，13:10胎盤娩出完整，B超監(jiān)測子宮腹腔內(nèi)無異常。新生兒情況：性別 男，體重4270g，新生兒1’Apgar評分9，5’Apgar評分10 

病歷2：患者29歲,平素健康。2003年8月因足月、產(chǎn)程梗阻行子宮下段剖宮產(chǎn)一活男嬰，體重3500g,產(chǎn)后恢復(fù)良好;2005年人工流產(chǎn)1次；本次妊娠末次月經(jīng)2011年4月23日，預(yù)產(chǎn)期2012年1月30日。2012年1月19日09:00因陰道少許出血入院，偶爾有下腹墜脹感。入院時常規(guī)體檢及生化檢查無異常。

入院胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)良好，B超：BPD229.99999999999997px，FL172.5px，AFI 14.1 胎盤II-III級，位于子宮底部,子宮下段厚度8.3 mm，Bishop評分 4分。1月20日3：50出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，可以睡眠。 8：20 Bishop評分 7分；B超監(jiān)測：子宮下段連續(xù)性好，完整，厚度5.1mm，11：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和間斷B超監(jiān)測，產(chǎn)程進(jìn)展順利，17:20胎兒自然娩出，17:35胎盤娩出完整，B超監(jiān)測子宮輪廓完整，腹腔內(nèi)無異常。新生兒情況：性別女，體重3600g新生兒1’Apgar評分9，5’Apgar評分10。

2 討論

2.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇，對醫(yī)生和患者都是兩難選擇。盡管大多數(shù)研究關(guān)注在子宮破裂及其妊娠表現(xiàn)方面，但仍有研究明確顯示，每增加一次剖宮產(chǎn)分娩，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率就會隨之進(jìn)行性增加。多次剖宮產(chǎn)后，每次分娩會更為復(fù)雜并具有更多風(fēng)險。這對孕產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期健康有很嚴(yán)重的影響。近年來SOGC(2005),RCOG(2007),NIH(2010),ACOG(2010)等[1,2,3,4]分別發(fā)布了有關(guān)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) (Trial of labor after cesarean, TOLAC)的臨床指南及意見，根據(jù)以上指南和意見，嚴(yán)格選擇病例，充分評估患者的心理狀態(tài)、對陰道試產(chǎn)的認(rèn)同程度、產(chǎn)科指征，建立良好穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，剖宮產(chǎn)后妊娠嘗試陰道分娩是安全可行的。

2.2 剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) (Trial of labor after cesarean, TOLAC) 最大的風(fēng)險是子宮破裂以及其出現(xiàn)的相應(yīng)的母嬰不良結(jié)局。為了評估新生兒預(yù)后與確定子宮破裂到胎兒娩出時限的關(guān)系，2012年美國Calla等[5]對10所醫(yī)院10年間11,195例有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦嘗試TOLAC的病例進(jìn)行了分析研究。共有9,419例（84.1%）成功分娩。其中有118例可疑子宮破裂，只有36例（0.32%）是TOLAC的子宮破裂。研究結(jié)果提示所有的病例從決定到分娩小于18分鐘的新生兒有正常的臍帶血pH值。當(dāng)子宮破裂被及時識別，并于30分鐘以內(nèi)分娩，將不會產(chǎn)生長期的新生兒后遺癥。提示孕期和分娩過程中，盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂（處理時限﹤30分鐘），并及時處理，是減少和避免母嬰不良結(jié)局的關(guān)鍵。見下表。

                      子宮破裂的臨床表現(xiàn)和新生兒結(jié)局

2.3 Casey 和 MacDonald[6]將分娩過程人為地分為4個子宮階段，即分娩的子宮階段0，子宮階段1，子宮階段2，子宮階段3。分娩的子宮階段1是為分娩做準(zhǔn)備的階段，子宮的靜息狀態(tài)停止，子宮“蘇醒”并為臨產(chǎn)做準(zhǔn)備，這一期間，宮頸軟化，宮頸管消失，即宮頸成熟。然后轉(zhuǎn)入分娩的子宮階段2，子宮階段3。見下圖。

從以上兩個病例觀察中發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩過程，與一般陰道分娩的經(jīng)過相同，預(yù)產(chǎn)到臨產(chǎn)的時間也因人而異，如病例1經(jīng)過20多小時，病例2歷時4天，提示產(chǎn)程進(jìn)展的個體性和獨特性。在動態(tài)觀察中還發(fā)現(xiàn)分娩階段1期間宮頸Bishop評分增加時，子宮下段的厚度逐漸變薄，胎頭下降銜接，在進(jìn)入分娩的子宮階段2后，隨著胎頭的下降和宮口的開大，子宮下段沒有明顯繼續(xù)變薄的趨勢。是否提示動態(tài)觀察Bishop評分和監(jiān)測子宮下段厚度相結(jié)合可以作為篩選陰道試產(chǎn)和預(yù)測是否能試產(chǎn)成功的一組指標(biāo)？或者是安全試產(chǎn)的前提之一？有待更多病例觀察和研究。

    通過剖宮產(chǎn)后陰道分娩有關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)和病例觀察，TOLAC對于有剖宮產(chǎn)史的大部分婦女是安全和適宜的選擇。孕期和分娩過程中，做好個體產(chǎn)程的預(yù)測，盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂，并及時處理，是減少母嬰不良結(jié)局的關(guān)鍵。目前探討有效的、安全的監(jiān)護(hù)方法是增加VBAC成功率，避免母胎不良結(jié)局的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)最有效的方法，在討論TOLAC、VBAC時，母胎當(dāng)前的安全仍然是第一位的。

參考文獻(xiàn) 

[1] Society of Obstetricians and  Gynecologists of Canada. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. SOGC  Clinical Practice Guideline, No.155. Society of Obstetricians and   Gynecologists of Canada; 2005.

[2] Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. Royal  College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007.

[3] Cunningham FG, Bangdiwala SI, Brown SS, et al. NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean: new insights. NIH  Consens State Sci Statements. 2010 Mar 10;27(3):1-42.

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[5] Calla Holmgren, MD, James, R. Scott, MD, T. Flint Porter, MD, MPH, et al. Uterine Rupture With Attempted Vaginal Birth After Cesarean Delivery Decision-to-Delivery Time and Neonatal Outcomes[J].Obstetrics and Gynecology.2012 APR;119(4):725-731. 

[6] Cunningham,F.G.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].郎景和譯.西安：世界圖書出版西安公司，2001：273-390.