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妊娠期糖尿病發(fā)病越來越增加，在診治和管理中我們并不陌生，有些疑惑的問題，在2013年全國圍產(chǎn)營養(yǎng)及代謝疾病管理新進(jìn)展研討會(huì)上，來自北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任楊慧霞教授與大家一同分享。摘編如下：
一、GDM診斷的相關(guān)問題
2010年給予全球著名的HAPO研究，IADPSG提出妊娠期GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確指出妊娠期高血糖水平達(dá)到DM標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將其診斷為非孕期DM而非GDM。
妊娠期糖尿病就是懷孕以后才發(fā)生的一種糖代謝紊亂。它診斷的變更和以前有什么不同呢？現(xiàn)在已經(jīng)很明確。隨著新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，大家特別希望GDM的診斷就僅限于因?yàn)閼言兴l(fā)的血糖增高。如果我們遇到一個(gè)高血糖的女性，她的血糖增高很嚴(yán)重，足以達(dá)到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，我們應(yīng)該把這一部分人認(rèn)定為孕前的糖尿病，也就叫DM。
作為一個(gè)臨床大夫，可能認(rèn)為沒有實(shí)際意義。當(dāng)患者血糖增高，不管是懷孕前就存在，還是在妊娠期發(fā)生，只要治療、控制即可。但是從整體研究層面以及和將來的管理，還是有不同。比如說針對(duì)懷孕誘發(fā)的GDM，這一組女性在產(chǎn)后她的糖代謝應(yīng)該恢復(fù)正常，對(duì)她的干預(yù)管理，主要是在產(chǎn)后要給她一個(gè)健康的生活方式的指導(dǎo)，以防她將來發(fā)生二型糖尿病。而反過來，如果她的高血糖其實(shí)很嚴(yán)重，孕前就已經(jīng)存在，那么不存在產(chǎn)后看其轉(zhuǎn)歸，產(chǎn)后她的高血糖肯定會(huì)持續(xù)存在。所以在新的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)以后，特別明確指出，孕期的高血糖達(dá)到了非孕期的DM水平，我們不要再診斷GDM。我就說對(duì)于我們?cè)瓉響言衅谘歉呔驼J(rèn)為是妊娠期糖尿病，是做了一個(gè)瘦身工作。
現(xiàn)在的GDM應(yīng)該說程度相對(duì)的輕。
我們國家的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推行的時(shí)候也采取了這個(gè)界值，包括我們國家產(chǎn)科學(xué)組制定的孕期保健，OGTT的界值也已經(jīng)更寫為這樣的一個(gè)界值。
孕期首次發(fā)現(xiàn)的高血糖 （WHO,2013）
世界衛(wèi)生組織在新的國際妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)以后，組織了全球?qū)＜遥瑲v時(shí)近三年，做這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的討論時(shí)候，大家比較強(qiáng)調(diào)，所有的孕期，或者是資源比較落后的地區(qū)，有高危的孕婦也必須要做個(gè)OGTT的檢查。
75gOGTT:(1)FPG＜5.1mmol/L and 1hPG＜10mmol/L and 2hPG＜8.5mmol/L,屬于正常。(2) FPG 5.1-6.9mmol/L or 1hPG≥10mmol/L or 2hPG 8.5-11.0mmol/L,屬于GDM (3) FPG≥7.0mmol/L or 2hPG≥11.1mmol/L,屬于糖尿病。
所以，并不是任何一個(gè)人血糖高我們都把她稱之為GDM。這樣的一個(gè)分類，讓我們更清晰，GDM實(shí)際是很輕度的糖代謝紊亂，就是因?yàn)槿焉镆院蟠x的變更，機(jī)體生理的胰島素抵抗太強(qiáng)，而這一部分高危人群的代償能力有點(diǎn)弱，所以才表現(xiàn)出來。這些病人隨著分娩的結(jié)束，理論上糖代謝應(yīng)該能恢復(fù)。但隨著年限的推遲，將來得二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。所以如果我們?cè)谠衅趲退齻冊(cè)\斷出來，給她們進(jìn)行很好的生活方式干預(yù)，近期可以使得胎兒在宮內(nèi)過度發(fā)育，以及高胰島素血癥等等的情形減少，而且遠(yuǎn)期發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)減少。
世界衛(wèi)生組織在官方網(wǎng)站8月份已經(jīng)推出這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在業(yè)內(nèi)有很多的爭議。大家最大的擔(dān)心就是，這樣的標(biāo)準(zhǔn)在全球推行時(shí)的管理能力。但是仍然要推行，因?yàn)樵谌焉锲诩词挂恍┹p度的糖代謝異常，我們?cè)\斷出來，進(jìn)行干預(yù)、管理后，對(duì)將來母兒獲益很大。GDM因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)降低，診斷出來的人都相對(duì)比較輕。比較輕的只需要給一個(gè)很好的孕期生活方式的干預(yù)，讓她學(xué)會(huì)合理的營養(yǎng)。尤其在中國這個(gè)十分重要，中國很多的地方孕婦就認(rèn)為，我吃這么多，是為了孩子的營養(yǎng)，她們從來都把過多的營養(yǎng)攝入跟均衡營養(yǎng)劃等號(hào)。所以如果教會(huì)她均衡的營養(yǎng)、健康的生活方式，不但對(duì)孕期有效，對(duì)她的終身都有益處，甚至對(duì)她的家庭。比如她的孩子將來是肥胖的糖尿病高危群體的時(shí)候，孩子到底需要一個(gè)怎樣的健康營養(yǎng)生活方式。所以世界衛(wèi)生組織在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)出來以后，接著寫了一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)“推行的策略”。針對(duì)資源有限的不同的地區(qū)，我們應(yīng)該把有限的資源，用到一些更需要的地區(qū)去管理。包括怎么樣把一些漏診的糖尿病及時(shí)診斷出來，包括把GDM診斷出來，加以管理。
基于跟世界衛(wèi)生組織比較一致的想法，我們國家在修訂標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，跟世衛(wèi)組織不完全相同，但多數(shù)還是比較一致。因?yàn)槲覀兏紤]到中國的資源，相對(duì)的發(fā)展不一致。比如說不能讓一些貧窮落后地區(qū)，非得讓孕婦個(gè)個(gè)去做OGTT，都做出來了，最怕的是我們沒有管理能力。那么在這樣的地區(qū)，我們至少把相對(duì)比較重的病人，比如已經(jīng)空腹血糖明顯高了，我們先管理好等等。所以我們?cè)谶@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)制定的時(shí)候，第一次孕期檢查的時(shí)候，應(yīng)該查一個(gè)空腹血糖，其目標(biāo)就是把漏診的糖尿病診斷出來。
我國GDM推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）
首次孕期檢查：空腹血糖（FPG）及時(shí)診出漏診DM
.早期FPG≥7.0mmol/L，診斷DM，立即評(píng)價(jià)+啟動(dòng)治療
.早期FPG≥5.1mmol/L，不診斷為GDM，但視為高危
.不建議常規(guī)應(yīng)用HbA1c用于DM初篩
GDM診斷
.24-28周或以后（就診晚孕婦）直接75gOGTT
.孕中、后期GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)按照IADPSG推薦
.資源缺乏地區(qū)孕24-28周可以先行FPG檢查
FPG：4.4-5.1 mmol/L，做75gOGTT
為什么建議在早孕期單純FPG＞5.1mmol/L，不要著急診斷它為GDM，這是有來自于中國的多中心的一個(gè)數(shù)據(jù)的支持。這樣的一個(gè)資料顯示，從懷孕早期4-6周一直到24周這個(gè)階段，F(xiàn)PG是持續(xù)下降的。如果在24周以后＞5.1mmol/L以后我們要診斷，那么在早期用它作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肯定是太低了。為什么在整個(gè)孕期會(huì)有血糖這樣明顯下降，尤其是下降到中孕期以后基本上平穩(wěn)？就是因?yàn)槲覀儥C(jī)體內(nèi)分泌的一些代謝變化。
這個(gè)研究做完以后我們也做了進(jìn)一步分析。針對(duì)不同的個(gè)體，5.1-7.0之間也是一個(gè)很大的跨度。如果說早孕期FPG＞5.1mmol/L，最終只有39%的人形成了GDM。但是如果早孕期FPG已經(jīng)在6mmol/L以上了，雖然沒到7mmol/L，但是這一組人里將近70%即將會(huì)形成GDM，而且這一部分人到24周以后去檢查，糖尿病程度還會(huì)比較重，跟FPG在5.1mmol/L也形成的肯定不一樣。所以早期FPG已經(jīng)在5.1mmol/L以上，最終形成GDM的風(fēng)險(xiǎn)肯定是高的。給這個(gè)高危的群體一個(gè)健康的營養(yǎng)的指導(dǎo)，這個(gè)不叫管理。每個(gè)保健的診室，在我們沒有那么多孕期營養(yǎng)師的時(shí)候，我們至少有一個(gè)膳食寶塔，讓孕婦了解應(yīng)該怎樣吃，喝奶、吃肉都是有量的。
.隨著早孕期空腹血糖的升高，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，x2=1028，p＜0.001
.妊娠早期FPG：
5.1-5.5mmol/L,1/3發(fā)生GDM
5.5-6.0mmol/L,GDM發(fā)病率＞50%
＞6.0 mmol/L，GDM發(fā)病率67.5%
.早期FPG＞5.5mmol/L，孕婦要給予飲食指導(dǎo)
這并不意味著要給這些病人完全按糖尿病人那樣科學(xué)的飲食，沒必要按食物交換分。因?yàn)檫@組病人的比例很高，有一半以上的也不會(huì)形成GDM。但是要所有的孕婦得到一個(gè)健康飲食的大課堂的指導(dǎo)。比如所有建冊(cè)的病人給她一次健康教育，就是針對(duì)孕期的營養(yǎng)和體重管理。再有糖尿病的，管理就要嚴(yán)格化。這也是針對(duì)我們目前圍產(chǎn)期營養(yǎng)師缺乏，圍產(chǎn)學(xué)會(huì)和醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合規(guī)范的針對(duì)圍產(chǎn)期營養(yǎng)師培訓(xùn)，以及資質(zhì)的認(rèn)證，現(xiàn)在剛剛得到衛(wèi)計(jì)委相關(guān)部門的批準(zhǔn)，正在啟動(dòng)中。
醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，孕24-28周及以后，先查靜脈血空腹血糖，F(xiàn)PG＞5.1mmol/L，直接針對(duì)GDM；FPG=4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT；FPG＜4.4mmol/L，暫不需要做75gOGTT。47.6%妊娠期婦女不需要進(jìn)一步做75gOGTT。
這項(xiàng)研究也做了基于中國數(shù)據(jù)的研究，就認(rèn)為24周以后如果FPG很低，低于4.4 mmol/L,即使做OGTT,最終被診斷GDM的風(fēng)險(xiǎn)也是很小，而且程度相對(duì)比較輕。而這樣的一個(gè)策略推行以后，可以減少將近一半的人不需要做OGTT,節(jié)省了一定的醫(yī)療資源。
.WHO：基本采納了IADPSG標(biāo)準(zhǔn)
.中國MOH行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在IADPSG基礎(chǔ)上修改
.國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）：標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的GDM診斷方法可能不適宜發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源現(xiàn)狀，可以考慮采取相對(duì)靈活的GDM診斷篩查手段如：利用空腹血糖水平（FPG）或隨機(jī)血糖水平進(jìn)行診斷
中國作為一個(gè)發(fā)展中國家，降低了標(biāo)準(zhǔn)，需要能力來管理。因?yàn)橹袊F(xiàn)在經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，人群中成人的肥胖，二型糖尿病這么多，應(yīng)該從早期抓起。診斷出來的人，在生活方式上進(jìn)行簡單指導(dǎo)，因?yàn)樵谥袊嬍车恼`區(qū)太大，所以不可能完全讓這些人控制的特別理想化，但至少讓有高危因素，已經(jīng)是一個(gè)位于邊緣的病人，診斷出來了，我們給她一個(gè)生活方式指導(dǎo)，比如水果攝入和高能量的攝入，減少一點(diǎn)，也許她的血糖就會(huì)好轉(zhuǎn)。反過來你不管她，可能隨著孕周增加會(huì)越來越重?，F(xiàn)在巨大兒的發(fā)病，通過這些干預(yù)的項(xiàng)目，對(duì)于減少整個(gè)群體的發(fā)生率都有很大的好處。
.美國NIH（National Institutes of Health）最新發(fā)布報(bào)告指出：對(duì)采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)后，快速增加的GDM的發(fā)病率，以及可能過度診斷帶來的相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及醫(yī)療資源的投入表示擔(dān)憂
. NIH表示對(duì)GDM真的方法進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化是有益的
.尚缺乏足夠證據(jù)支持，IADPSG一步法檢查方法
.NIH+ACOG:NDDG標(biāo)準(zhǔn)，基于60年代100gOGTT
二、妊娠期高血糖的管理策略
糖尿病合并妊娠（DM in Pregnancy）
.懷孕前已患有DM（孕前明確診斷+孕期診斷）
.孕前糖尿病對(duì)木耳影響“十分明確”：早孕期血糖升高、增加胎兒畸形、增加自然流產(chǎn)發(fā)生
糖尿病合并妊娠的人越來越多，這部分人對(duì)圍產(chǎn)兒的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大于單純懷孕期才發(fā)生的GDM。如果一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源還不足以把這些有糖尿病的孕婦管好的時(shí)候，又有多大意義？所以我們先學(xué)會(huì)這么重的DM。有一部分人在孕前已經(jīng)有一型或二型糖尿病的診斷，還有一部分人靠孕期第一天查血糖發(fā)現(xiàn)血糖很高，已經(jīng)達(dá)到了非孕期DM的標(biāo)準(zhǔn)。這種懷孕前已經(jīng)有糖尿病，不管你知道還是不知道，高血糖已經(jīng)存在著，對(duì)胎兒就會(huì)增加畸形，以及孕前糖尿病對(duì)于孕婦的一些并發(fā)癥，比如子癇前期等等發(fā)病也都會(huì)增加。
早在上世紀(jì)八十年代，國外做過研究，將早孕期糖化血紅蛋白的水平和畸形的發(fā)生率的相關(guān)性做了一定的研究。隨著糖化血紅蛋白水平的增高，畸形率的發(fā)病是明顯增加。在這樣的基礎(chǔ)上，在臨床上發(fā)現(xiàn)血糖越高，胎兒畸形率越高。隨后用一個(gè)動(dòng)物的模型來探討，為什么在一個(gè)高血糖的環(huán)境下，胚胎、胎兒的發(fā)育就會(huì)受累及，就會(huì)有畸形的發(fā)病，是通過什么樣的通路？結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主要是母親高血糖的情形下，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝通路調(diào)控的一些問題，包括氧化應(yīng)急的增加、凋亡程度的增加等等。隨后一系列關(guān)于氧化應(yīng)急理論和凋亡理論的研究，就顯示，高血糖誘導(dǎo)的通路方面的問題，最終是導(dǎo)致畸形的主要原因。這樣研究主要想，我們發(fā)現(xiàn)通路中有哪些問題，比如說哪些小的分子參與了異常的胚胎發(fā)育形成，希望可以形成一些干預(yù)的策略，包括通過一些飲食在早期合理的補(bǔ)充，來減少這些高血糖導(dǎo)致的胚胎的異常。所以國外做一些基礎(chǔ)研究，是想著怎樣對(duì)臨床的干預(yù)管理有效，這就是所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。
從上世紀(jì)九十年代，國外學(xué)者尤其是美國學(xué)者針對(duì)高血糖導(dǎo)致胎兒畸形的理論，做了很多通路的探討。通過這些通路的失衡，導(dǎo)致胚胎的畸形發(fā)生。各個(gè)通路是否都可以進(jìn)行干預(yù)？現(xiàn)在能夠干預(yù)的，主要是采取圍孕期多種維生素的補(bǔ)充，不光僅限于葉酸，而是包括葉酸的多種維生素，因?yàn)槔锩嬗锌寡趸奈镔|(zhì)。還有一些必要的不飽和酸的豐富的攝入等，都會(huì)減少因?yàn)楦哐菍?dǎo)致的出生缺陷。來自于一些文獻(xiàn)的薈萃分析，有十幾項(xiàng)的對(duì)照研究都顯示，如果進(jìn)行圍孕期多種維生素的補(bǔ)充干預(yù)，對(duì)于減少它的氧化應(yīng)急，減少它代謝通路方面的問題，最終減少出生缺陷，有一定的貢獻(xiàn)。當(dāng)然并不是說，這樣的干預(yù)就會(huì)使得所有的畸形都避免發(fā)生。
在臨床上強(qiáng)調(diào)對(duì)于已有糖尿病的病人，怎樣從孕前加強(qiáng)管理。
糖尿病者的孕前咨詢和管理
.建立多學(xué)科合作，孕前咨詢確定能否懷孕 （B級(jí)）
.為防止胎兒畸形、自然流產(chǎn)，孕期控制HbA1c接近正常 （B級(jí)）
HbA1c在7%以下，盡量接近正常
.整個(gè)孕期在避免明顯降低血糖的情況下，控制血糖接近正常 （B級(jí)）
.加強(qiáng)孕前糖尿病患者的教育，如何嚴(yán)格控制血糖 （E級(jí)）
.孕期需積極控制血糖，因此，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，尤其是孕早期。（A級(jí)）
.孕前強(qiáng)化血糖管理可能會(huì)減少孕期嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。 （A級(jí)）
.糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的女性，孕期病變可能加重，孕前必須進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且在孕后每一次隨訪時(shí)再次評(píng)價(jià)。（E級(jí)）
孕前糖尿病是孕前啟動(dòng)管理。孕前糖尿病固然很重，需要管理，但是占的比例少，可以轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，這也是將來管理的一個(gè)趨勢。這些病人可以和上級(jí)醫(yī)院形成一個(gè)轉(zhuǎn)、會(huì)診的制度。
GDM對(duì)于孕婦不會(huì)有太大的影響，但對(duì)于她的胎兒會(huì)有影響。因?yàn)镚DM本身血糖增高，透過胎盤導(dǎo)致胎兒的高胰島素血癥，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)過度發(fā)育。近期巨大兒增多了，難產(chǎn)增加了，相應(yīng)的剖宮產(chǎn)增加。前些年我國剖宮產(chǎn)率很高，艱難產(chǎn)也有，但并不是那么多。隨著現(xiàn)在促進(jìn)自然分娩，如果我們對(duì)于糖尿病病人沒管好，即使沒到達(dá)巨大兒，因?yàn)楦哐菍?dǎo)致的胎兒脂肪的重新分布，同樣的出生體重，艱難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)比非糖尿病孕婦增加，這一點(diǎn)要提醒大家注意。另外一點(diǎn)，即使孕期母親輕度的血糖高，她的一些不良的生活方式我們不加以干預(yù)管理以后，她將來發(fā)生二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)增加。
太多的研究已經(jīng)提示我們，孕婦的血糖增高不能控制住，即使到了中后期肯定不會(huì)導(dǎo)致畸形。但是這種血糖可以持續(xù)透過胎盤，導(dǎo)致胎兒高血糖。胎兒高血糖后可以通過兩個(gè)通路，一是胎兒高血糖可以引起胎兒胰島素分泌過多，胎兒高胰島素血癥的情形下，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)過度發(fā)育，形成巨大兒、艱難產(chǎn)。因?yàn)樗嬖诘母咭葝u素血癥，出生以后新生兒低血糖的幾率增加。另外一是胎兒在宮內(nèi)又有母親給的高血糖，自己又多分泌點(diǎn)胰島素，這個(gè)小環(huán)境下自己的機(jī)體代謝合成增加，合成代謝增加，耗氧增加，所以有慢性缺氧，甚至嚴(yán)重的乳酸酸中毒的問題在宮內(nèi)就死亡了。尤其是大的孩子，根本沒有管理住，孩子越大，到晚期胎死宮內(nèi)的機(jī)會(huì)肯定增加。如果糖尿病不太重，就是GDM，我們給她很好的飲食干預(yù)管理，血糖查的都差不多，看一看孩子有沒有受累，主要是評(píng)價(jià)她體重有沒有超標(biāo)。如果她體重也跟孕周很合適，就可以放心。
GDM治療能顯著減少母嬰并發(fā)癥
來自于《新西蘭醫(yī)學(xué)雜志》，很好的兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究都給了我們答案。即使說一些很輕的GDM，就是指在做OGTT的時(shí)候，空腹血糖都不高，只是服糖后1h、2h小時(shí)高的，治不治可能沒問題。一組治療，診斷了給她們營養(yǎng)咨詢，教會(huì)她自我血糖監(jiān)測，如果血糖高，反復(fù)超過餐后6.7 mmol/L以上，進(jìn)行胰島素添加，另外一組沒有太多的干預(yù)治療。結(jié)果顯示，這么輕的糖尿病病人經(jīng)過干預(yù)，也可以減少這一組胎兒的宮內(nèi)過度發(fā)育、巨大兒、新生兒脂肪堆積增多等等。不治療還可以使得這些孩子將來一些疾病的增加。治療還可以減少艱難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等等。
大家意識(shí)到治療是有效的，所以真正診斷了GDM，我們第一步啟動(dòng)的治療就是飲食管理。
妊娠合并糖尿病診斷后飲食治療原則
.使母親血糖控制在正常范圍內(nèi)，保證母親和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生
.孕婦每日能力攝入推薦：
.碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%
.少量多餐，三餐占總熱量70%，其他30%熱量放在三次加餐
.建立GDM一日門診，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn)
這些管理的目標(biāo)，就是教會(huì)病人怎樣飲食，怎樣監(jiān)測血糖，每周最少要監(jiān)測一下。空腹血糖達(dá)標(biāo)了嗎？達(dá)標(biāo)的概念是什么？
妊娠期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)
GDM 孕前1型或2型DM妊娠
空腹或餐前≤5.3mmol/L 餐前、睡前及夜間3.3-5.4 mmol/L
餐后1h≤7.8 mmol/L 餐后血糖峰值5.4-7.1 mmol/L
餐后2h≤6.7 mmol/L 糖化血紅蛋白6.0%，避免低血糖
對(duì)于1型2型糖尿病，這些病人很容易在血糖接近正常的時(shí)候出現(xiàn)低血糖。如果是一個(gè)孕前糖尿病病人，早期在空腹的時(shí)候，血糖控制的就更不要過低。因?yàn)樵缭衅谟性型路磻?yīng)，更容易有低血糖發(fā)生。所以在早孕期控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜6mmol/L，餐后2h＜7.8mmol/L.因?yàn)樵缭衅谔悄虿』旧隙荚谟弥葝u素，這一點(diǎn)是來自于臨床的經(jīng)驗(yàn)。早孕期血糖控制，主要是防止嚴(yán)重高血糖致畸的問題。
單純飲食控制不能達(dá)標(biāo)的時(shí)候，就要選擇胰島素治療。
妊娠期間的胰島素治療需求—力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌
理想的妊娠期間胰島素治療特點(diǎn)：有效：針對(duì)妊娠期餐后高血糖的特點(diǎn)；安全：更少發(fā)生低血糖；方便：適合妊娠期不規(guī)律飲食特點(diǎn)。
.孕前診斷或者妊娠期診斷的DM
三餐前超短效胰島素/短效胰島素+睡前中效
.GDM
空腹血糖正常，進(jìn)餐后血糖升高，餐前超短效胰島素/短效胰島素
空腹血糖及進(jìn)餐后血糖均升高，三餐前超短效胰島素/短效胰島素+睡前中效
我們進(jìn)一步把GDM進(jìn)行一下分組的探討，發(fā)現(xiàn)在不同類型的GDM組，真正需要胰島素治療的比例、巨大兒的發(fā)生率都有很大的差別。最重的一組就是空腹血糖高，同時(shí)餐后血糖也高的這組。如果三項(xiàng)都有增高，需要胰島素治療的比例高達(dá)34%,而且即使用這么高的胰島素比例，它的巨大兒發(fā)生率也要高于另外兩組。這個(gè)研究跟我們一個(gè)提示：GDM我們將來在臨床管理也要考慮它的異質(zhì)性，還要注意孕婦本身，比如肥胖等。
.GDM中FBG合并另一項(xiàng)或是兩項(xiàng)異常孕婦不良妊娠結(jié)局明顯增加，臨床應(yīng)高度關(guān)注并積極干預(yù)；診斷GDM時(shí)OGTT異常程度與結(jié)局相關(guān)；
.FBG＜4.4mmol/L發(fā)生GDM率低，且不良妊娠結(jié)局未增加，不行75Gogtt是可行的。
.圍產(chǎn)兒結(jié)局與GDM病情程度變化和控制情況相關(guān)。
新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后，GDM診出率升高，但需要胰島素干預(yù)的人數(shù)無明顯增加。
三、孕婦及胎兒的監(jiān)測
孕婦血糖監(jiān)測
監(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更利于改善妊娠結(jié)局
依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療：改善血糖控制、減少不良妊娠結(jié)局
GDM孕婦餐后血糖更高更明顯
動(dòng)態(tài)血糖的適應(yīng)癥
.1型糖尿病
.需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病，在SMBG的指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，伴有下列情況：1.無法解釋的低血糖或是高血糖；2.血糖波動(dòng)大；3.恐懼低血糖，刻意保持高血糖狀態(tài)
.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠
孕婦并發(fā)癥監(jiān)測
GDM:胎兒監(jiān)測
控制好的GDM-胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)低
下列GDM和所有DM孕婦應(yīng)做NST
--需要胰島素藥物治療
--先前胎死宮內(nèi)
--并發(fā)高血壓
--大于胎齡兒
GDM只是胎兒狀況評(píng)價(jià)一個(gè)指標(biāo)，綜合評(píng)估胎兒整體情況和母體的臨床指標(biāo)后進(jìn)行決策
妊娠期糖尿病提前分泌可降低巨大兒、產(chǎn)傷和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
需要胰島素的GDM孕婦分娩時(shí)機(jī)
.GDM病情程度的評(píng)價(jià)
.孕期血糖控制的評(píng)價(jià)
.母兒并發(fā)癥的評(píng)估
綜合判斷終止妊娠時(shí)機(jī)
糖尿病—控制良好 不推薦妊娠38周+6前干預(yù)
糖尿病—孕前有血管病變 妊娠37-38周+6
糖尿病—控制不良 妊娠34-38周+6，個(gè)體化選擇
GDM—飲食、藥物控制好 不推薦妊娠38周+6前干預(yù)
GDM—控制不良 妊娠34-38周+6，個(gè)體化選擇
對(duì)于GDM不需要胰島素治療的這一組孕婦，很少需要早期的干預(yù)分娩。擇期剖腹產(chǎn)需要胎兒體重超過4500g，我們國家規(guī)范認(rèn)為在4000g以上的，應(yīng)該放寬剖腹產(chǎn)指征。
四、GDM產(chǎn)后遠(yuǎn)期隨訪
有GDM的這一組人和沒有GDM病史的人相比，將來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)肯定是明顯增多，這是前瞻性的。采取分娩以后的生活方式的干預(yù)，給她健康飲食指導(dǎo)，讓她體重保證在理想狀態(tài)，經(jīng)過干預(yù)的將來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，和不干預(yù)的相比，可以減少53%以上。效果優(yōu)于藥物的干預(yù)，至少和藥物一致。所以強(qiáng)調(diào)，重視GDM產(chǎn)后的隨訪。
