發(fā)展到現(xiàn)在的圍產(chǎn)營養(yǎng)，面臨怎樣的機遇與挑戰(zhàn)？中山醫(yī)科大學蘇宜香教授圍繞熱點話題“從生命初始1000天看圍產(chǎn)營養(yǎng)的機遇與挑戰(zhàn)”進行演講。主要摘要如下：
  1000天的概念，包括妊娠期280天，到出生后2歲。
  1000天概念的提出，與目前成年慢性病息息相關。成年慢性病對于全世界和中國來說都是非常大的問題。這些慢性病的壓力，對國家醫(yī)療、衛(wèi)生、保險，對居民的健康都有至關重要的影響。所以把生命早期的1000天定為預防成年慢性病的機遇窗口期。在這個時期有一個非常好的機遇，能夠通過營養(yǎng)的干預，通過營養(yǎng)的工作，更好的預防成年慢性病。這是一個非常具有戰(zhàn)略意義的提法。
  營養(yǎng)干預預防慢性病的機遇窗口期
  .妊娠-出生后兩歲
  .遺傳與環(huán)境因素的交互作用（營養(yǎng)是最主要的環(huán)境因素）
     “營養(yǎng)影響程序化”“程序化影響一生的物質(zhì)代謝模式”
     妊娠期：主要環(huán)境是母體提供的營養(yǎng)
   0-2歲：出生后的主要環(huán)境是喂養(yǎng)
  妊娠到出生后2歲，對遺傳因素產(chǎn)生最大的影響。更多的現(xiàn)在可以通過表觀遺傳學，比如說DNA的甲基化，比如說組蛋白的乙?；@些表觀遺傳學，基因不改變，但是基因上的堿基的甲基化或是乙?；?，導致我們可以通過這個來影響到基因的一些相關問題，最后我們達到健康的、生命發(fā)展的過程，所以它有非常重要意義。
  孕期營養(yǎng)機遇與挑戰(zhàn) 孕期營養(yǎng)研究與實踐
  婦幼營養(yǎng)研究的焦點
  *已有結論  營養(yǎng)與腦和神經(jīng)系統(tǒng)
  *早期應用可影響繼后智力、認知發(fā)展和行為
  *從孕期、童年、青春期直到成年期，營養(yǎng)在人類大腦結構和功能發(fā)育方面具有重要的支持作用。
  *宏量營養(yǎng)和微量營養(yǎng)的穩(wěn)定供應對神經(jīng)遞質(zhì)及其受體和轉運體的合成、軸突細胞骨架及其髓鞘化的更新與維護、突觸棘生長以及神經(jīng)可塑性和神經(jīng)元存在都起著及其重要的作用。
  *胚胎學研究
  *在妊娠期9個月內(nèi)，始于母體的受精卵細胞分化增殖出超過1000億個神經(jīng)細胞，至新生兒時腦重達到400g。
  *繼后，神經(jīng)系統(tǒng)仍不斷的發(fā)育完善，神經(jīng)突觸加強鏈接，末梢神經(jīng)迅速發(fā)育，3歲時腦重達到1200g，只比成人大腦輕約200g，使小兒具備完善的神經(jīng)系統(tǒng)。
  *支持腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的基礎
  *蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂質(zhì)（EFA、LCPUFAs）、維生素、礦物質(zhì)都是胎兒腦部及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的必需品。
  *妊娠期缺乏蛋白質(zhì)（必需氨基酸），腦細胞數(shù)目減少容量下降，海馬結構改變，神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)受損和蛋白磷酸化，致不可逆性腦發(fā)育不全。
  *3歲以下營養(yǎng)不良兒童神經(jīng)發(fā)育、行為和學業(yè)成績較差。
  *生命最初幾周接受母乳喂養(yǎng)的孩子，其兒童期智商（IQ）明顯高于配方奶粉喂養(yǎng)的孩子。
  *胰島素樣生長因子（IGF-1）與大腦發(fā)育有關，涉及從神經(jīng)元損傷后的神經(jīng)保護到神經(jīng)發(fā)生、髓鞘形成、突觸發(fā)生和樹突分支各個方面。
  *但這部分影響大腦發(fā)育的詳情仍需繼續(xù)研究。
  *DHA攝入量較高的孕婦其血漿濃度也高，從而增加DHA向胎兒轉運。
  *人類大腦灰質(zhì)的井噴式增長發(fā)生在孕晚期和出生后頭幾個月，腦組織中花生四烯酸（ARA；20：4n-6）和DHA含量迅速增加。
  *孕期長鏈w-3脂肪酸攝入不足的不良后果，宮內(nèi)生長遲緩、深度知覺發(fā)育遲緩、神經(jīng)發(fā)育測評結果不好、精細運動技能不足、信息處理速度及不可逆的5羥色胺和多巴胺釋放不足等。
  *補充LCPUFAs對這些嬰兒神經(jīng)認知結果和心理表現(xiàn)的遠期影響仍十分確定。
  *孕期葉酸缺乏影響細胞DNA上堿基的甲基化，低甲基化導致DNA合成不足，從而影響胚胎的正常分化，導致神經(jīng)管畸形的發(fā)生。
  *孕婦葉酸缺乏引起高同型半胱氨酸血癥（HtHcys），其毒性改變了胎兒DNA合成，進一步增大了發(fā)生神經(jīng)管畸形的風險。
  *孕婦補充葉酸明顯降低發(fā)育型缺陷的發(fā)生率，包括神經(jīng)管缺陷（NTDs），心臟圓錐動脈干缺陷和唇腭裂。
  *孕期缺碘致甲狀腺素合成減少、新陳代謝降低導致胎兒體格和智力發(fā)育雙重障礙（呆小癥甚至克丁病）。
  *流行病學研究揭示不同營養(yǎng)素與認知能力和心理健康之間的關系，但RCTs的結果并不理想。
  *許多隨機臨床試驗研究時間太短；
  *過于聚焦單個微量元素；
  *樣本量太小不足以克服個體遺傳異質(zhì)和環(huán)境背景差異
  *認知和心理健康評定量表，不太敏感或可信度低。
  *值得推薦 除神經(jīng)心理測試，電生理測試，大腦結構和功能的測試（MRI，fMRI）。

  胎兒期-生命早期營養(yǎng)關注的第一個階段
   營養(yǎng)不良的影響：
  營養(yǎng)缺乏與先天缺陷：碘缺乏-呆小癥。葉酸缺乏-神經(jīng)管缺陷。
  導致胎兒器官發(fā)育不全、生長受限、低出生體重。
  造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、胎死宮外、死產(chǎn)。
  缺鐵性貧血、缺鈣和維生素D致骨軟化，低蛋白血癥、低血糖等。
易誘發(fā)妊娠并發(fā)癥如：（妊高癥）妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、胎膜早破、感染等。
  產(chǎn)后易患產(chǎn)后感染。產(chǎn)后虛弱，恢復遲緩，乳汁不足等。
  營養(yǎng)過剩的影響：

   妊娠期糖尿??；生育性肥胖；妊娠期高血壓；手術難產(chǎn)率增高；成年后肥胖；巨大兒；成年后代謝性疾??；
  母親的營養(yǎng)與下一代的健康
  母親的營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良→出生體重：低出生體重→預期成年體重：超重的危險↑，慢性病發(fā)生風險↑。
  母親的營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)過?！錾w重：超重→預期成年體重：超重的危險↑，慢性病發(fā)生風險↑，代謝性疾病風險↑。
  母親的營養(yǎng)狀況：健康的營養(yǎng)狀況→出生體重：正常體重→預期成年體重：正常體重。
  現(xiàn)狀總結：
  .73%的孕婦體重增加超過了WHO標準，巨大兒發(fā)生率7-10%
  .剖宮產(chǎn)率居高不下，很多地區(qū)達到50-60%
  .孕期體重增長≥15kg和＜15kg的剖宮產(chǎn)率分別為80%和56%
  87.1%的孕婦認為營養(yǎng)好就是吃得多、吃得貴、吃得精、吃得細
  27.3%的孕婦認為為滿足胎兒的營養(yǎng)，孕期體重可以無節(jié)制的增長
  20.5%的孕婦對孕期鍛煉不夠重視
  中國孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后（月子）都不愿出門

    機遇與挑戰(zhàn)—圍產(chǎn)營養(yǎng)學
1、圍產(chǎn)學科發(fā)展—圍產(chǎn)營養(yǎng)學—圍產(chǎn)與營養(yǎng)交叉形成分支學科
2、問題存在和居民健康和生存治療期盼
3、市場需求
4、可以借鑒的技術支撐
圍產(chǎn)營養(yǎng)需要雙管齊下，進行孕期群體教育和個體化營養(yǎng)門診
  為什么需要個體化門診指導？食物豐富，營養(yǎng)飲食誤區(qū)多；孕產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良現(xiàn)象同時存在；超重人群、出生巨大兒人群數(shù)量增加，圍產(chǎn)期和出生風險增加；營養(yǎng)需要個體差異大。
  預防營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生，推廣優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)，對妊娠并發(fā)癥進行醫(yī)學營養(yǎng)治療的指導。
  在技術層面，目前所用的是2009年IOM孕期體重增加推薦值。按孕前BMI推薦的孕婦體重增長適宜范圍：
  孕前BMI（kg/m2）  總體體重增長范圍（kg ）  孕中晚期體重增長率平均范圍kg/周
體重不足  ＜18.5  12.5-18  0.51（0.44-0.58）
標準體重  18.5-24.9  11.5-16  0.42（0.35-0.50）
  超重  25.0-29.9  7-11.5  0.28（0.23-0.33）
  肥胖    ≥30.0           5-9  0.22（0.17-0.27）
  通過美國從1999-2009年十年對10萬名孕婦進行追蹤研究結果表明：孕期增重異常，增加妊娠結局不良的風險。盡管孕前BMI是正常的，在妊娠期如果不按照推薦的體重對體重加以控制，體重增長超過推薦值和體重增長達不到推薦值，二者都會有問題，比如子癇的發(fā)生、頭盆不稱的發(fā)生、引產(chǎn)的問題和剖宮產(chǎn)的問題都會出現(xiàn)。即使妊娠期體重正常，仍然要納入我們目前指導的范圍。

孕期營養(yǎng)科學與實踐
  談孕期營養(yǎng)的前提是，孕婦是正常人。
  中國居民平衡膳食寶塔（中國營養(yǎng)學會，2007）
  第五類：油脂類25-30克，食鹽小于6克
  第四類：鮮奶300克火相當量的奶制品300克，大豆30-50克或相當量大豆制品
  第三類：魚蝦類50-100克，畜、禽肉50-75克，蛋類25-50克
  第二類：蔬菜300-500克，水果200-400克
  第一類：谷類250-400克
  因為中國有很大的地域差異、民族差異、經(jīng)濟狀況差異。城市居民營養(yǎng)狀況很好，可能一天250克谷類就足夠。但如果是偏遠地區(qū)的農(nóng)村，不能吃到足夠的蛋白質(zhì)和動物性食物，那可能需要更多的谷類來提供能量和蛋白質(zhì)，所以有一個范圍。蔬菜中非常強調(diào)有300克是葉菜，因為主要靠葉菜提供維生素C、β胡蘿卜素或者其它的綠胡蘿卜素，還要提供部分的膳食纖維和部分的礦物質(zhì)，特別是葉綠素里的鎂和鈣，在綠色蔬菜里含量高。另外有200克是瓜茄菜，瓜茄菜中可溶性膳食纖維非常好。如果沒有瓜茄菜的可溶性膳食纖維，可能我們正常人或孕婦大便的問題會很難解決。它在腸道的吸水性，對腸道健康的效應要好過葉菜。對于水果，最大的特征是礦物質(zhì)，還有一特征就是含有可溶性膳食纖維，維生素通常不高。每一個食物都有自己固有的營養(yǎng)特性，所以我們要吃多種多樣的食物。對于蛋白質(zhì)的需要也非常重要，因為人需要優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，兒童、孕婦等生長發(fā)育期的所有群體來說，尤其是必需氨基酸，好的蛋白質(zhì)大體上都來自于動物性食物。作為成年人來說，每天有3%的蛋白質(zhì)需要更新，也需要優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)。對老年人來說，由于代謝的問題，導致老年人肌肉合成密度下降，而脂肪的合成密度增加，導致身體中受體的構成減少，也需要優(yōu)質(zhì)蛋白來應對瘦肌震。動物性食物中可以考慮魚類，魚類的蛋白質(zhì)好，脂肪含量低，脂肪的質(zhì)量比通常吃的豬、牛、羊肉都要好。奶類和大豆類對中國居民來說有特殊意義，奶類對成年人來說蛋白質(zhì)很優(yōu)質(zhì)，還有豐富的鈣質(zhì)，滿足骨骼需要。對于城市居民來說，用大豆蛋白替代動物性蛋白質(zhì)，對于心血管疾病的預防有很好的效果。對于農(nóng)村居民來說，因缺乏動物性食物，大豆的營養(yǎng)價值比較好，可以替代動物性食物來發(fā)揮它的健康效益。油脂和食鹽需要很好的限制，所謂低鈉鹽就是其中加了鉀，對于高血壓、輕度水腫、妊娠早期綜合征的人來說是很好的。
  2007年《中國居民膳食指南》2008.01.15衛(wèi)生部1號公告
  .食物多樣，谷類為主，粗細搭配；
  .多吃蔬菜水果和薯類；
  .每天吃奶類、大豆或其制品；
  .常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；
  .減少烹調(diào)油，吃清淡少鹽膳食；
  .食不過量，天天運動，保持健康體重；
  .三餐分配要合理，零食要適當；
  .每天足量飲水，合理選擇飲料；
  .如飲酒應限量；
  .吃新鮮衛(wèi)生的食物。

  孕期婦女膳食指南
  三部分（生理特征和營養(yǎng)需要）
  孕前期（孕前3-6月）
  孕早期（孕1-12周）
  孕中（孕13-27周）末期（孕28-分娩）
  （一）孕前期婦女膳食指南內(nèi)容及制定依據(jù)
  1.多攝入富含葉酸的食物和補充葉酸。
  .胎兒神經(jīng)管分化和形成—妊娠的頭四周；
  .葉酸缺乏增加胎兒發(fā)生神經(jīng)管畸形及早產(chǎn)的危險；
  .婦女應從計劃妊娠開始盡可能早的多攝取富含葉酸的動物肝臟、深綠色蔬菜及豆類。
  .葉酸補充劑比食物中葉酸能更好的被機體吸收利用，建議最遲從孕前3個月開始補充葉酸400ug/d，并持續(xù)整個孕期；
  .預防胎兒神經(jīng)管畸形，也有利于減低妊娠高血壓發(fā)生的的危險。
  2.常吃含鐵豐富的食物。
  孕前缺鐵的危害：早產(chǎn)、孕期母體體重增長不足以及新生兒低出生體重。孕前女性應儲備足夠的鐵為孕期利用。
  具體建議：選擇富含鐵的食物，動物血、肝臟、瘦肉等動物性食物，以及黑木耳、紅棗、黃花菜等植物性食物。鐵補充、鐵強化食物或在醫(yī)生指導下補充小劑量的鐵劑（10mg-20mg/d）。促進鐵的吸收利用，維生素C。
  3.保證攝入加碘食物，適當增加海產(chǎn)品的攝入。
  缺碘的危害：圍孕期和孕早期碘缺乏均可致新生兒發(fā)生以智力低下、聾啞、性發(fā)育落后、運動技能障礙、語言能力下降，以及生長發(fā)育障礙為特征的克丁病。
  具體建議：至少每周攝入一次富含碘的海產(chǎn)品，如海帶、紫菜、海產(chǎn)魚蝦貝類等。
  4.戒煙、禁酒。
  吸煙、飲酒的危害：夫妻一方或雙方經(jīng)常吸煙或飲酒，不僅影響精子或卵子的發(fā)育，造成精子或卵子的畸形，而且影響受精卵在子宮的順利著床和胚胎發(fā)育，導致流產(chǎn)。酒精可以通過胎盤進入胎兒血液，造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、智力低下等。
  具體建議：夫妻雙方務必在計劃懷孕前的3-6個月就應停止吸煙、飲酒，計劃懷孕的婦女要遠離吸煙的環(huán)境，減少被動吸煙的機會。
  （二）孕早期婦女膳食指南
  1.膳食清淡、適口。
  作用：清淡的膳食易于消化、能增加食欲，并有利于降低早孕反應；適口的膳食使孕婦盡可能多的攝入食物，滿足其對營養(yǎng)的需求。
  具體建議：清淡、適口的食物包括各種谷類、新鮮蔬菜水果，大豆制品及魚禽蛋等，關鍵是適宜的加工和烹調(diào)方式。
  2.少食多餐。
  目的：使孕婦盡可能多的攝入食物，獲得多的營養(yǎng)。
  具體建議：進食數(shù)量、種類及時間應根據(jù)孕婦的食欲及時進行調(diào)整，而不必像常人那樣強調(diào)飲食的規(guī)律性；隨著孕吐的減輕，應逐步過渡到平衡膳食。
  3.保證足夠富含碳水化合物的食物。
  目的：避免脂肪分解產(chǎn)生酮體對胎兒早期腦發(fā)育的不良影響。
  具體建議：孕早期應盡量攝入富含碳水化合物的谷類或水果，保證每天至少攝入150g碳水化合物（谷類200g）。早期孕吐嚴重而完全不能進食的要及時就醫(yī)。
  4.多攝入富含葉酸的食物并補充葉酸。
  目的：圍孕期補充的目的是預防神經(jīng)管畸形；孕期全程補充的目的是預防妊娠高血脂癥。
  具體建議：從孕前三個月開始補充葉酸400微克至整個孕期。
  孕早期可以在妊娠反應中間適當吃些零食，最好的是果仁，但不是含鹽的。在果仁中最好的是核桃，每天2粒核桃，有足夠的好的脂肪。所有的果仁脂肪和蛋白質(zhì)都高，不建議多吃，但是能讓不能進食的媽媽能夠獲得足夠的蛋白質(zhì)、脂肪的營養(yǎng)。在核桃的脂肪中是含有α亞麻酸，可以在身體里轉化成DHA。
  懷孕早期食譜舉例
  早餐：饅頭或面包干+酸奶或鮮橙
  加餐：核桃或杏仁幾粒
  午餐：米飯（米粉）+糖醋紅杉魚+清炒荷蘭豆+西紅柿雞蛋湯
  加餐：牛奶芝麻糊
  晚餐：面條+胡蘿卜、甜椒、炒肉絲+鹽水菜心（油菜）+豆腐魚頭湯
  加餐：蘋果
  （三）孕中、末期婦女膳食指南
  1.適當增加魚、禽、蛋、瘦肉、海產(chǎn)品的攝入量。
  目的：增加蛋白質(zhì)攝入：魚類增加n-3多不飽和脂肪酸（DHA），蛋類，增加卵磷脂、維生素A和維生素B2的攝入。
  具體建議：每日增加總計50-100克的魚、禽、蛋、瘦肉的攝入，魚類作為動物性食物的首選，每周最好能攝入2-3次。每天攝入一個雞蛋。除食用加碘鹽外，每周至少進食一次海產(chǎn)品，滿足孕期碘的需要。
  2.適當增加奶類的攝入量。
  目的：奶或奶制品富含蛋白質(zhì)對孕期蛋白質(zhì)的補充具有重要意義，同時也是鈣的良好來源。由于中國傳統(tǒng)膳食不含或少有奶制品，膳食鈣攝入量約400mg/d，低于鈣適宜攝入量。
  具體內(nèi)容：孕中期開始，至少攝入300mg/d牛奶及補充300mg鈣或喝300-500mg低脂牛奶，以滿足鈣的需求。
  3.常吃含鐵豐富的食物。
  目的：降低孕期發(fā)生貧血的危險，伴隨著從孕中期開始的血容量和血紅蛋白的增加，孕婦成為缺鐵性貧血的高危人群。胎兒鐵儲備的需要。
  具體建議：多攝入含鐵豐富的食物，如動物血、肝臟、瘦肉等，必要時可在醫(yī)生指導下補充小劑量的鐵劑。注意多攝入富含維生素C的蔬菜、水果，或補充鐵劑時補充維生素C，利于鐵的吸收和利用。
  4.適量身體活動，維持體重的適宜增長。
  目的：孕期對微量營養(yǎng)素的增加大于能量需要的增加，通過增加食物攝入量以滿足微量營養(yǎng)素的需要極有可能引起體重過多增長，并因此增加發(fā)生妊娠糖尿病和出生巨大兒的風險。適宜的身體活動有利于維持體重的適宜增長和自然分娩，戶外活動還有助于改善維生素D的營養(yǎng)狀況，以促進胎兒骨骼的發(fā)育和母體自身的骨骼健康。
  具體建議：每天進行不少于30分鐘的低強度身體活動，最好是1-2小時的活動，如散步、體操等。我最推薦的就是家務勞動
禁煙戒酒，少吃刺激性食物。
  危害：煙草、酒精對胚胎發(fā)育的各個階段都有明顯的毒性作用，如容易引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、畸形等。
  具體建議：有吸煙、飲酒習慣的婦女，孕期必須禁煙戒酒，并要遠離吸煙環(huán)境。濃茶、咖啡盡量避免，刺激性食物盡量少吃。
  孕中、末期食譜舉例
  早餐：麻將肉末卷，小米紅豆粥；
  加餐：酸奶；
  中餐：米飯，清蒸鱸魚，蒜蓉油麥菜，豆角炒雞蛋，胡蘿卜、馬蹄煲瘦豬肉；
  加餐：橙；
  晚餐：米飯，豆腐干芹菜炒牛肉，蝦米煲大芥菜，西洋菜（或白菜干）豬骨湯；
  加餐：牛奶，面包。