醫(yī)源性泌尿生殖瘺包括輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱宮頸瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺。

    一、輸尿管陰道瘺

    輸尿管陰道瘺是泌尿生殖瘺中最嚴(yán)重損傷之一，可導(dǎo)致膿毒血癥和腎功能喪失，以輸尿管下段最常見，其次是輸尿管上段，中段極少見。

    1、損傷類型：輸尿管被牽拉成角、結(jié)扎、切斷、缺血壞死等，其中輸尿管被結(jié)扎約占75%。

    2、損傷原因：術(shù)者對輸尿管周圍解剖關(guān)系不熟悉。組織粘連、腫瘤浸潤改變了輸尿管的正確解剖位置。手術(shù)部位較深，顯露困難，麻醉不滿意，術(shù)野不清，出血較多，盲目止血，大塊組織被鉗夾。

    3、診斷：主要臨床表現(xiàn)：尿外滲、尿瘺、血尿、無尿、輸尿管梗阻及感染，早期診斷，手術(shù)修復(fù)比較簡單，術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。一旦懷疑有輸尿管損傷，注射靛胭脂數(shù)分鐘及逆行輸尿管置管可明確損傷水平。瘺常常形成于手術(shù)后數(shù)天到數(shù)周，之前可由發(fā)燒、腰痛等。尿性囊腫形成及腎積水。術(shù)后有癥狀提示輸尿管損傷時，尿路造影、逆行腎盂插管和染料靜脈滴注可以幫助明確損傷部位。

    4、手術(shù)修復(fù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，應(yīng)即時修復(fù)。早期修復(fù)可以恢復(fù)正常尿路連續(xù)性，保護患側(cè)腎功能。術(shù)中難以判斷損傷部位或組織失活程度，應(yīng)果斷將損傷部位切除，行輸尿管對嘴吻合或輸尿管膀胱再植，而不是單純的松懈縫扎術(shù)或局部修補。
主張延期修復(fù)者認(rèn)為通過抗炎、局部引流后可提高缺血輸尿管成活力，瘺管有治愈可能。
對于輸尿管陰道瘺的修復(fù)時機及手術(shù)方式選擇應(yīng)綜合考慮（輸尿管損傷的時間、類型、盆底感染情況等）

    5、預(yù)防：盆腔及腹膜后惡性腫瘤等患者，術(shù)前應(yīng)考慮到輸尿管損傷的可能性，常規(guī)行IVU檢察，了解雙腎功能與輸尿管的形態(tài)和位置，術(shù)前逆行插管是預(yù)防輸尿管損傷的重要措施。
應(yīng)熟悉輸尿管與周圍組織或病變的解剖關(guān)系，術(shù)前應(yīng)充分考慮直視下鉗夾出血處，避免暴露不清而大塊鉗夾組織。盆腔手術(shù)盡量少結(jié)扎重要血管，確需游離輸尿管時，應(yīng)保證輸尿管的血供，必要時可對游離輸尿管穿一索帶牽引，以保護和標(biāo)記。

    二、膀胱陰道瘺

    1、類型：簡單尿瘺一般膀胱陰道瘺瘺孔直徑＜3cm，尿道陰道瘺瘺孔直徑＜1cm，復(fù)雜尿瘺瘺孔直徑3cm或瘺孔邊緣距輸尿管開口＜0.5cm，尿道陰道瘺直徑＞1cm。膀胱的瘺孔部位多為膀胱三角區(qū)和后壁與陰道宮頸相連處。

    2、臨床表現(xiàn)：尿液不能控制地自陰道流出，據(jù)瘺孔位置，表現(xiàn)為持續(xù)性漏尿、體位性漏尿或膀胱充盈性漏尿，壞死型多在術(shù)后3-7日開始漏尿。

    3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)：尿液自損傷處漏出或破口處見鮮紅的膀胱黏膜，以手指入破口處探查為局限性囊腔者可考慮膀胱損傷。局部刺激、組織炎性增生及感染，尿路感染、復(fù)雜巨大的膀胱尿道陰道瘺，多為反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥。

    4、診斷：

    （1）根據(jù)病史判斷

    （2）輔助檢查：輔助檢查包括亞甲藍試驗、靛胭脂試驗、膀胱鏡輸尿管鏡檢查、靜脈腎盂造影、腎圖等，亞甲藍試驗將100ml亞甲藍稀釋液注入膀胱，若藍色液體經(jīng)陰道壁流出為膀胱陰道瘺，自宮頸口流出為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺，陰道內(nèi)為清亮液體則為輸尿管陰道瘺。靛胭脂試驗靜脈推注靛胭脂5ml，5-10分鐘見藍色液體自陰道頂端流出為輸尿管陰道瘺。

    5、手術(shù)修補：手術(shù)修補為主要方法，直接損傷應(yīng)盡早修補，其他原因所致應(yīng)等3-6個月，組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常后再行手術(shù)，首選經(jīng)陰道手術(shù)。新鮮的創(chuàng)傷性瘺（24h內(nèi)確認(rèn)的膀胱陰道瘺）可進行即刻修補。非手術(shù)治療僅限于分娩或手術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺，留置導(dǎo)尿管2-4周，有愈合可能。

    三、成功的關(guān)鍵

    1、術(shù)前準(zhǔn)備：控制感染、支持治療，明確損傷或瘺孔部位，恰當(dāng)選擇術(shù)式，瘺口距輸尿管開口較近或伴輸尿管瘺時，分離縫扎時應(yīng)輸尿管插管。瘺口完全切除，充分游離瘺口周圍組織，膀胱陰道各層次分明。各層組織分層無張力縫合，各層因可能在互相垂直方向縫合，避免縫合重疊，不留間隙。縫合陰道黏膜、膀胱黏膜時創(chuàng)沿對齊，避免內(nèi)翻。充分膀胱引流，必要時膀胱造瘺。術(shù)后護理至關(guān)重要，包括間斷膀胱沖洗。