病例摘要：

    患者，女，55歲，31年前自然分娩巨大兒，產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁，行膀胱頸恥骨后固定術(shù)。術(shù)后13年，發(fā)現(xiàn)子宮脫垂6年后行陰式子宮切除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)陰道脫垂物3年，加重1年。脫出物在陰道口外5cm，摩擦影響走路，伴腹脹感，平臥時(shí)手推可以還納，大小便正常。

    既往高血壓病5年，行右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后6年，行雙下肢靜脈曲張手術(shù)7年。G3P1，24歲在家中自然分娩一子，出生體重4250g。BMI為27.8。

    ?？茩z查：陰道口可見陰道前后壁脫出，約5cm，在陰道粘膜表面可見小腸樣蠕動(dòng)，陰道頂端脫出形成疝囊，小腸為疝內(nèi)容物，盆腔空虛，雙附件未見異常。

    影像學(xué)診斷：子宮切除術(shù)后、盆底功能不良、小腸脫垂、直腸脫垂前凸（如下圖）
 
     

    術(shù)前診斷：陰道穹窿脫垂Ⅳ度；小腸疝；全子宮切除術(shù)后；恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)后、右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，高血壓2期，雙下肢靜脈曲張術(shù)后。

    患者拒絕子宮托，需求手術(shù)治療

    討論重點(diǎn)：手術(shù)方案

    韓教授分析此例患者子宮脫垂原因：
十多年前，吊帶未被普及，因此當(dāng)時(shí)手術(shù)方式的選擇無疑意。但行恥骨后尿道固定術(shù)術(shù)后脫垂的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)26.7%，術(shù)后發(fā)生小腸膨出為7.6%，有文獻(xiàn)報(bào)道：術(shù)后20年隨訪，26%的患者發(fā)生直腸膨出。5%患者有小腸膨出的風(fēng)險(xiǎn)。因此，此術(shù)中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行宮骶韌帶的折疊、后穹隆成形封閉術(shù)，以避免腸膨出。當(dāng)時(shí)患者行子宮脫垂手術(shù)時(shí)未考慮腸膨出問題，僅切除子宮頂端修復(fù)手術(shù)。

    討論一：目前已經(jīng)形成共識(shí)，單純的子宮切除治療不是治療盆腔器官脫垂的術(shù)式，患者目前較年輕，體胖，我認(rèn)為行骶骨引道穹窿固定術(shù)比較適合，同時(shí)把網(wǎng)片置入深些。

    討論二：患者有小腸疝，又比較年輕，穹窿脫垂，做過子宮切除和尿道后段懸吊術(shù)，我同意做腹腔鏡下的骶骨懸吊，但是放在穹窿處的網(wǎng)片，不應(yīng)起到牽引作用，網(wǎng)片應(yīng)面積較大，起到修補(bǔ)作用。

    討論三：此患者應(yīng)牽涉到外科問題，患者伴有小腸疝，此種疝囊較大，可以達(dá)到骨盆中盆腔的面積，所以此患者必須強(qiáng)調(diào)疝囊的閉合，在腹腔鏡下行疝囊腹膜化?？梢圆挥们谐弈遥蛛x出來后，進(jìn)行橫向折疊，就如橋式連接。不適合行骶骨前懸吊，因?yàn)榛颊哧幍辣谳^薄，年輕，會(huì)在頂端穹窿和直腸間隙再次出現(xiàn)腸疝，或在膀胱和懸吊的前方再次出現(xiàn)腸疝。患者有下肢靜脈曲張，所以此患者必須做疝囊處理，否則疝囊會(huì)從前后網(wǎng)片的側(cè)旁重新生成。要在前壁厚壁的側(cè)旁做網(wǎng)片之間的連接帶，疝囊頂端要固定，大小要足夠抗張力。

    討論四：患者陰道壁比較短，穹窿頂端偏前，找到頂端后打開后壁，術(shù)中體位臀高頭低位。盡量分離疝囊，行疝囊結(jié)扎，且固定陰道頂端。

    討論五：曾經(jīng)有類似的患者，做全盆手術(shù)是非常必要的。

    討論六：這個(gè)患者55歲，前臂短，放全片顯然不適合，還要考慮性生活的問題，我的觀點(diǎn)，后片+2/3前片，不主張二三針之間用縫線連接。

    韓勁松教授介紹此例患者手術(shù)方式：
2013年7月，全麻狀態(tài)下行腹腔鏡下骶前網(wǎng)片固定術(shù)，網(wǎng)片縫合在陰道前后壁，腹腔鏡下陰道前后壁分離，縫合網(wǎng)片，打開后腹膜、暴露骶前。后因患者較胖，經(jīng)腹行骶前網(wǎng)片固定術(shù)。術(shù)后行陰道檢查，前后壁側(cè)壁彈性較好，術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，恢復(fù)較好。