隨著人口老齡化，越來越多的老年女性會發(fā)生盆底功能障礙性疾病，需要接受手術(shù)治療。與其他擇期手術(shù)一樣，老年婦女選擇性盆底修復(fù)手術(shù)也面臨一定的風(fēng)險。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會第五屆全國盆底學(xué)術(shù)會議上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的楊欣教授與大家分享了老年婦女盆底手術(shù)耐受狀況的評估。

    多種因素影響老年婦女盆底手術(shù)耐受狀況

　　老年婦女盆底手術(shù)耐受狀況受多種因素影響，60歲后老年人多數(shù)器官的儲備功能開始下降。心血管系統(tǒng)的綜合變化增加了體液負(fù)擔(dān)，心率不齊，低體溫等的發(fā)生。氧分壓隨年齡增加而降低，對缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)降低，咳嗽能力和粘膜纖毛清除率降低，所以增加了圍手術(shù)期肺部疾病的并發(fā)癥。腎實質(zhì)，血流和腎小球濾過率隨年齡增加而降低，而血肌酐由于在老年人中蛋白分解代謝下降而保持穩(wěn)定，腎素活力下降和心鈉素增加，導(dǎo)致排水能力受損和鈉負(fù)荷加重。肝臟的變化包括肝實質(zhì)縮小，血流降低，氧化的藥物代謝隨年老減慢等。

　　老年婦女盆底手術(shù)的術(shù)前評估

　　由于患者的生理年齡和實際年齡有顯著差別，所以預(yù)測老年女性手術(shù)耐受性和術(shù)后結(jié)局最準(zhǔn)確的是合并存在其他疾病而非年齡。術(shù)前評估應(yīng)包括患者既往病史軀體健康及合并存在的疾病，精神、認(rèn)知健康和功能評估，手術(shù)前實驗室評估應(yīng)包括血尿常規(guī)，空腹血糖，肝腎功能，胸片X線和心電圖檢查。

　　術(shù)前患者心臟風(fēng)險的評估通常從病史、體檢、EGG即可獲得足夠的臨床評估，為己確定的冠狀動脈疾病，EGG可提供重要的預(yù)測信息，與長期死亡率和并發(fā)癥有關(guān)，Q波的量度范圍對左心室射血分?jǐn)?shù)初步的評估，是預(yù)測長期死亡率的指標(biāo)。對已存在的冠狀動脈疾病患者，ST段水平或壓低＞0.5mm，左心室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯均降低預(yù)期壽命，尤其是術(shù)前LV肥厚和ST段壓低可預(yù)測圍手術(shù)期嚴(yán)重的心臟事件。

　　老年婦女是術(shù)后發(fā)生譫妄的高風(fēng)險人群，延長了術(shù)后康復(fù)時間，術(shù)前應(yīng)對老年患者進(jìn)行認(rèn)知缺陷、抑郁等評估。

　　合并阻塞性或限制性肺病增加患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、低氧癥、高碳酸血癥、酸中毒加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致已存在的心肺系統(tǒng)疾病進(jìn)一步加重。推薦所有患者術(shù)前行胸部X線檢查，及時發(fā)現(xiàn)肺部感染和異常，并加以處理。

　　糖尿病是老年患者最常見的疾病，常與心血管系統(tǒng)疾病尤其是冠心病合并存在，更易發(fā)生冠心病和心肌缺血。高血糖是預(yù)測心血管系統(tǒng)疾病的獨(dú)立危險因素。而非心臟手術(shù)不需要入住ICU的患者，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖的意義尚不明確。

　　現(xiàn)已證實，既往存在腎臟疾?。ㄐg(shù)前血清肌酐176.8mol/L，腎小球濾過率降低）是術(shù)后腎功能異常的危險因素，與無腎病患者相比，增加了長期的死亡率和并發(fā)癥。肌酐清除率是另一反應(yīng)腎功能的指標(biāo)，用于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示，隨著脫垂分期的加重，腎積水的發(fā)生比率增高，對嚴(yán)重的POP患者，術(shù)前影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的腎積水和輸尿管梗阻，可以和術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷相區(qū)別。

　　貧血加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，可加重心肌缺血和心力衰竭，紅細(xì)胞壓積＜0.28與血管外科手術(shù)術(shù)后合并癥有關(guān)，術(shù)前輕度貧血紅細(xì)胞壓積＜0.39和紅細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞壓積＞0.51增加老年患者術(shù)后30天的死亡率和心臟事件。術(shù)前紅細(xì)胞增多癥、血小板增多等可增加血液粘稠度和血栓栓塞的風(fēng)險。

    術(shù)前抗血小板治療對手術(shù)的影響

　　阿司匹林和氯吡格雷的雙相治療與阿司匹林單獨(dú)使用相比增加了出血的絕對風(fēng)險，術(shù)前使用阿司匹林可能不增加軸索麻醉和鎮(zhèn)痛的風(fēng)險。Burger等綜述分析，多數(shù)手術(shù)用低劑量阿司匹林可增加手術(shù)出血的頻率，但不增加出血并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和圍手術(shù)期由于出血所致的死亡率。常規(guī)術(shù)前7-10天阿司匹林對于某些患者也許有相當(dāng)高的危險，從停藥到發(fā)生急性冠脈綜合癥的平均時間是8-11天，心血管事件增加3倍，同樣，圍手術(shù)期使用氯吡格雷增加手術(shù)出血和輸血的發(fā)生率，但不增加患者的死亡率和發(fā)病率，顱內(nèi)手術(shù)除外。

    麻醉的選擇對患者的影響
　　

    理論上認(rèn)為，老年患者全麻后由于大腦缺血，血流減少對認(rèn)知功能下降有潛在的影響，并加裝潛在的合并疾病。然而大樣本老年人（大部分為女性，平均年齡69歲）行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)隨機(jī)接受局部麻醉和全身麻醉患者，術(shù)后認(rèn)知功能、心臟并發(fā)癥，術(shù)后譫妄和住院時間無顯著性差異，術(shù)后6個月隨訪也無統(tǒng)計學(xué)差異。另一項對局部麻醉加鎮(zhèn)靜劑和全身麻醉對經(jīng)陰道行盆底手術(shù)婦女的隨機(jī)比較結(jié)果表明，兩組手術(shù)時間、疼痛評分、止吐劑的使用無差異。所以患者麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢、手術(shù)醫(yī)生及患者的意愿等因素，由麻醉師來選擇。
 

    術(shù)后深靜脈血栓
　　

    一般患者行婦科手術(shù)無預(yù)防性措施VET的發(fā)生率為16%，高風(fēng)險人群的發(fā)生率為20%-40%，肺栓塞為2%-4%，盆底手術(shù)由于高齡和手術(shù)創(chuàng)傷較大被列為栓塞的高風(fēng)險術(shù)式。預(yù)防措施為使用彈力襪，使用低分子肝素、及早活動。術(shù)后使用低分子肝素與術(shù)前使用具有相同的療效。尿失禁和盆底重建術(shù)發(fā)生VET的風(fēng)險低，術(shù)后連續(xù)使用彈力襪足以預(yù)防VET的發(fā)生。

　　總之，老年婦女是發(fā)生盆底功能障礙的高危人群，需要手術(shù)干預(yù)。老年婦女的盆底手術(shù)總體是安全有效的，但仍需要根據(jù)患者的病情、治療醫(yī)院、性生活情況選擇術(shù)式，術(shù)前評估患者全身健康狀況及正確處理合并存在的其他疾病，可預(yù)防并降低患者術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。