盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolaps，POP）是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷與功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，尤其是社會活動，又被稱為“社交癌”。對于POP的治療，現(xiàn)今的手術(shù)策略是：恢復(fù)解剖、恢復(fù)功能、重建盆底，并獲得遠(yuǎn)期療效，減少復(fù)發(fā)和再次手術(shù)。第九屆北京大學(xué)女性盆底重建與婦科微創(chuàng)手術(shù)研討會上，佛山市婦幼保健院副院長謝慶煌教授給大家介紹了本院經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的改進(jìn)技巧與適應(yīng)證。


　　　

     

    經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)


　　經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快和住院時間短，同時還可矯正尿失禁與膀胱、直腸膨出等，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)（Vaginal Sacrospinous ligament fixation，VSSLF）通過陰道后壁切口達(dá)到直腸陰道壁間隙及骶棘韌帶，將陰道殘端固定于此韌帶，是POP盆底修復(fù)手術(shù)中的重要術(shù)式之一，從1951年Amreich最早提出手術(shù)構(gòu)想到上世紀(jì)70年代在美國及歐洲各國的廣泛應(yīng)用，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)經(jīng)過了不斷地改進(jìn)。


　　據(jù)謝慶煌教授介紹，佛山市婦幼保健院開展VSSLF已近十年，為患者實(shí)施該術(shù)式200余例，其中保留子宮39例，在作了部分改進(jìn)后，手術(shù)操作簡易，暴露清楚，有效地重建了陰道水平軸及恢復(fù)了陰道于骶骨中央的位置，并可保持陰道足夠的長度，效果持久，患者的主觀滿意度為87%～93%，其客觀治愈率為80%～97%。


　　VSSLF適應(yīng)證及禁忌證


　　VSSLF手術(shù)適用于：1.子宮切除時，子宮、陰道呈中-重度脫垂，POP-Q分度為III-IV度。2.子宮切除后，陰道頂端在牽引下可脫垂至陰道口或陰道口外者。3.主骶韌帶明顯松弛、薄弱，無法利用其作為支持物。4.年輕的予宮脫垂患者，要求保留子宮，也可將骶主韌帶固定于骶棘韌帶上，達(dá)到保留子宮的目的。5.既往己切除子宮，陰道頂端脫垂者。


　　陰道炎、陰道潰瘍、盆腔急性炎性感染，陰道狹窄，嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)者不宜行VSSLF。


　　VSSLF改進(jìn)和技巧


　　1.按常規(guī)方法行陰式子宮切除術(shù)，需保留子宮者免除此步驟。


　　2.陰式子宮切除術(shù)后，于陰道后壁黏膜下直腸旁與盆壁間隙內(nèi)注入生理鹽水約200~300ml，使用長針頭邊進(jìn)針邊推注，以達(dá)液性分離其間隙，然后縱形切開陰道后壁黏膜約4cm，用食指鈍性分離一側(cè)的直腸旁與盆壁間隙。


　　3.充分顯露骶棘韌帶后，用不吸收線將陰道穹隆的骶主韌帶殘戈端縫合在坐骨棘內(nèi)側(cè)的骶棘韌帶上，第一針縫固在坐骨棘內(nèi)側(cè)1.5cm-2.0cm處，第二針縫固在第一針內(nèi)側(cè)0.5cm-l.0cm處，縫合的深度約0.3cm-0.5cm，縫合骶棘韌帶時進(jìn)針的深淺、距離要合適。


　　4.常規(guī)縫合2針，增加其接觸面達(dá)到加強(qiáng)其支撐的效果。


　　5.改制骶棘韌帶縫合器或應(yīng)用Deschamps縫合器及Miyazaki縫合器，使得縫合簡單易行，受操作習(xí)慣及左側(cè)有乙狀結(jié)腸，多數(shù)選用右側(cè)SSLF進(jìn)行縫合。如陰道頂端組織足夠?qū)?，也可行雙側(cè)SSLF，操作手法正確一般不會造成嚴(yán)重副損傷。  


　　6.有前壁膨出、張力性尿失禁等其他盆底器官脫垂可同時行相應(yīng)的矯正術(shù)。


　　VSSLF常見并發(fā)癥


　　改良后的VSSLF可出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血管損傷、直腸損傷及陰道前壁脫垂和壓力性尿失禁等并發(fā)癥。術(shù)者操作時需謹(jǐn)慎、小心，并盡可能及早發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，避免和降低其不良后果的發(fā)生。


　　神經(jīng)損傷是坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)的分支損傷，文獻(xiàn)報(bào)道為3%，表現(xiàn)為臀部、腿部、會陰部疼痛或感覺異常，多為自限性，可為一過性，或數(shù)天～6周內(nèi)自然好轉(zhuǎn)，個別需數(shù)月才好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者拆除縫線。血管損傷一般較少，但可能損傷陰部內(nèi)動脈、骶叢血管等，引起出血、血腫。可通過局部壓迫、結(jié)扎，介入血管栓塞，開腹行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，求助血管外科醫(yī)師進(jìn)行修補(bǔ)等進(jìn)行處理。直腸損傷需及時修補(bǔ)。陰道前壁脫垂和壓力性尿失禁：發(fā)生率5%，可能由于陰道前壁的過度牽拉。


 

　　謝教授特別強(qiáng)調(diào)，目前對各種各樣的盆底重建的術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍需根據(jù)患者的年齡、POP-Q的分度、是否保留子宮、經(jīng)濟(jì)和意愿制定個體化的治療方案。