一、外陰癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1. 外陰癌淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

外陰淋巴管豐富，兩側(cè)交通形成淋巴網(wǎng)，癌細(xì)胞通常沿淋巴管擴(kuò)散。故外陰癌需要做淋巴切除。但是外陰癌不同于卵巢癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是從原發(fā)灶擴(kuò)散至區(qū)域淋巴結(jié)的逐級(jí)轉(zhuǎn)移，很少跳躍性轉(zhuǎn)移。

一般外陰癌向同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是部分情況下外陰癌也可發(fā)生“跳躍性轉(zhuǎn)移”：陰蒂部癌灶常向兩側(cè)轉(zhuǎn)移并可繞過腹股溝淺淋巴結(jié)直接至腹股溝深淋巴結(jié)，外陰后部及陰道下段癌可避開腹股溝淺層淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，若癌灶累及尿道、陰道、直腸、膀胱可直接轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)。

2. 外陰癌的治療指南

對(duì)于外陰鱗癌，治療可根據(jù)臨床分期大致分為以下三種情況：

△早期腫瘤，即T1期和小病灶的T2期（腫瘤≤4cm，沒有侵犯尿道、陰道和肛門）；

治療以手術(shù)為主。先行病灶活檢，若病變間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤1mm，行局部擴(kuò)大切除術(shù)，如術(shù)后病理證實(shí)病灶間質(zhì)浸潤(rùn)≤1mm，術(shù)后隨訪即可，無需行腹股溝淋巴結(jié)切除。

若病灶間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞1mm，根據(jù)病灶位置決定術(shù)式：

1）單純病變（病灶距外陰中線≥2cm）局部廣泛切除術(shù)/改良廣泛外陰切除術(shù)+單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)評(píng)估；

2）中線部位病變（前部/后部），局部廣泛切除術(shù)/改良廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝-股淋巴結(jié)評(píng)估，根據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的病理結(jié)果決定輔助治療。不過需要注意的是NCCN（2cm）及 FIGO（1cm）對(duì)中線的定義并不一致，臨床上一般用“1cm”作為區(qū)分中線部位病變與否的界值。

△局部晚期腫瘤，即大病灶的T2期（腫瘤＞4cm）和T3期（腫瘤侵犯尿道、陰道或肛門）。

治療一般是手術(shù)結(jié)合放療，腹股溝淋巴結(jié)和外陰病灶分步處理。

1）如臨床/影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，先行腹股溝-股淋巴結(jié)切除術(shù)。如術(shù)后病理檢查為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，行外陰原發(fā)灶/腹股溝區(qū)/盆腔（引流區(qū)域）同期放化療。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，行外陰原發(fā)灶的同期放化療。

2）如臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，可考慮對(duì)增大的淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，確認(rèn)轉(zhuǎn)移后行原發(fā)灶、腹股溝區(qū)、盆腔同期放化療。

△腫瘤轉(zhuǎn)移超出盆腔，即任何期別的T，任何期別的N和超過盆腔的M1期病變。

3. 淋巴結(jié)切除術(shù)的現(xiàn)狀

開放式淋巴結(jié)切除術(shù)作為經(jīng)典手術(shù)入路是大部分醫(yī)師的選擇，但是單側(cè)/雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，20%~40%的患者存在傷口并發(fā)癥，30%~70%的患者有淋巴水腫。所以其他手術(shù)方式如外陰癌腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢或腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)成為了臨床醫(yī)生的新選擇。

外陰癌腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用已比較成熟。有證據(jù)表明，對(duì)部分外陰癌患者而言，腹股溝區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。但其并不適用于所有患者，其僅適用于臨床及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且直徑<4cm的單發(fā)外陰病灶且既往無外陰手術(shù)史的患者。

二、腹股溝區(qū)的解剖

要清掃腹股溝淋巴結(jié)，要對(duì)腹股溝區(qū)解剖有充分的認(rèn)識(shí)。

1.腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)。

腹股溝區(qū)分為股前內(nèi)側(cè)區(qū)和股后區(qū)。股前內(nèi)側(cè)區(qū)包括淺層結(jié)構(gòu)（含有Camper筋膜[脂肪層]和Scarpa筋膜[膜性層]，后者往往和深筋膜融合，淺血管/神經(jīng)位于脂肪層和膜性層間）、深筋膜、肌腔隙與血管腔隙、股三角和收肌管。需要注意的是，股神經(jīng)位于肌腔隙，其與血管腔隙以髂恥弓分隔，所以分離血管時(shí)相對(duì)安全。

2.腹股溝區(qū)重要血管有股動(dòng)脈、股靜脈和大隱靜脈

股動(dòng)脈及其分支包括：股淺動(dòng)脈（腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈，陰部外動(dòng)脈）和股深動(dòng)脈（旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、穿動(dòng)脈[4~5條]）。

而股靜脈與股動(dòng)脈伴行，向上移行為髂外靜脈，主要屬支為大隱靜脈。

大隱靜脈是股三角解剖的“核心”，是腹股溝淋巴結(jié)清掃的重要解剖結(jié)構(gòu)。大隱靜脈在卵圓孔處進(jìn)入股靜脈，它周圍和諸多淺支連同皮下脂肪有很多淋巴結(jié)——很像是一棵樹，多個(gè)分叉，“果實(shí)”累累。剔除這些淋巴脂肪團(tuán)是手術(shù)的主要內(nèi)容。大隱靜脈有5條高位屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈。

3.腹股溝區(qū)神經(jīng)包括髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。

生殖股神經(jīng)股支從腹股溝韌帶穿出，術(shù)中容易碰到，應(yīng)盡可能避免損傷，不過一旦切斷其影響也小。

4.其他重要結(jié)構(gòu)

1）深筋膜（闊筋膜），其分層不明顯，又名“無名筋膜”。是全身最厚的深筋膜，致密堅(jiān)韌。上方附于腹股溝韌帶和髂嵴，下方與小腿及腘部深筋膜相續(xù)形成結(jié)構(gòu)。

2）隱靜脈裂孔（卵圓窩），是大隱靜脈及屬支穿入的出口，位于腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)下方一橫指處，是卵圓形薄弱區(qū)，由篩筋膜覆蓋，裂孔外緣銳利（鐮狀）。

5.股三角解剖

股三角的解剖對(duì)腹股溝淋巴結(jié)的清除尤為重要。股三角區(qū)的上屆為腹股溝韌帶、外界為縫匠肌內(nèi)緣、內(nèi)界為內(nèi)收長(zhǎng)肌。股三角為闊筋膜所覆蓋，里面有淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)。

股三角從內(nèi)向外為：股管、股靜脈V、股動(dòng)脈A和股神經(jīng)N。

血管周圍及皮下組織有豐富的淋巴脂肪團(tuán)，是手術(shù)切除目標(biāo)。幾個(gè)重要的血管分支是解剖和手術(shù)需要加以辨識(shí)的。

6.腹股溝淋巴結(jié)

腹股溝淋巴結(jié)分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)。

腹股溝淺淋巴結(jié)分上、下兩群。上群收納臍下腹壁、臀部、會(huì)陰、外生殖器、肛門的淋巴。下群收納足和小腿內(nèi)側(cè)、大腿的淺淋巴結(jié)、臀部、會(huì)陰的部分淋巴。腹股溝淺淋巴結(jié)的輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)。

深部淋巴結(jié)，重要的有克氏淋巴結(jié)（Cloquet’s 淋巴結(jié)），在外陰癌是“必掃”項(xiàng)目，清掃時(shí)需小心，有旋髂深靜脈于此回流入股靜脈，清楚時(shí)應(yīng)注意避免旋髂深靜脈損傷出血；結(jié)扎斷端，以防形成淋巴囊腫。其位于股環(huán)開口，清掃時(shí)不宜過分牽拉。

三、LESS腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

1.手術(shù)步驟

a.患者置于膀胱截石位，髖部微屈使腹股溝盡量平坦。

b.術(shù)前用記號(hào)筆在皮膚表面劃出手術(shù)范圍，術(shù)中可以通過手指對(duì)表面的皮膚界限進(jìn)行間斷按壓以協(xié)助定位，保證清掃范圍。

c.于腹股溝韌帶上方1cm中點(diǎn)處行長(zhǎng)約3cm平行切口?，F(xiàn)在是2cm切口，因?yàn)檫@部分組織的彈性很大。切口直達(dá)腹股溝韌帶，或者腹橫筋膜，于Scarpa筋膜處手指分離皮下間隙，形成皮下操作空間。

d.置入PORT。站在同側(cè)操作，操作向前內(nèi)側(cè)。建立操作空間，置入穿刺套管時(shí)注氣壓力為14mmHg，隨后將注氣壓力調(diào)至12mmHg，以減少皮下氣腫發(fā)生的可能性。

e.建立操作空間時(shí)，在Scarpar筋膜層進(jìn)行解剖，依次從懸于操作視野的上方把脂肪全部分離下來，這樣既保證了操作視野及空間，也保證了皮瓣血供，減少術(shù)后發(fā)生皮膚壞死的可能。

f.從腹外斜肌表面開始，緊貼腹外斜肌腱膜，用超聲刀切割，將含有淋巴結(jié)、淋巴管、皮下脂肪等組織從上而下切除至腹股溝韌帶。外側(cè)至髂前上棘內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)，完全暴露腹股溝韌帶，顯示腹股溝三角。在腹股溝韌帶下方，向下切除股外側(cè)表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)下3cm左右，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈，向左右兩側(cè)分離，暴露長(zhǎng)收肌和縫匠肌，完整顯示股三角。

g.清掃Scarper筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪組織，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性；上界至腹股溝韌帶上方3cm，外側(cè)至闊筋膜，內(nèi)側(cè)至內(nèi)收肌，下方至股三角頂端。遵循“整塊切除淋巴結(jié)組織”的原則。

h.術(shù)中行腹股溝淋巴結(jié)快速病理檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，則同期行盆腔淋巴結(jié)清掃。

i.每側(cè)給予放置引流管兩根以保證術(shù)后引流。在切口外側(cè)，髂前上棘內(nèi)側(cè)，建議放置比較粗的引流管，避免堵塞，比如F18或F20引流管。術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引，既可以保證引流，同時(shí)也可以減少皮瓣漂浮的可能性。

j.術(shù)后一周內(nèi)囑患者盡管減少下床活動(dòng)，減少血栓形成，腹股溝給予骨科常用彈力繃帶加壓，減少皮瓣漂浮的可能性。外壓內(nèi)吸，減少引流量。

k.術(shù)后根據(jù)病理決定是否需要進(jìn)行后續(xù)放化療。

2. LESS腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的歷史

2006年Tobias-Machado等首次將單孔腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，首例SSEIL患者同時(shí)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中右側(cè)淋巴結(jié)清掃使用腔鏡，左側(cè)采用開放術(shù)式，術(shù)后左側(cè)出現(xiàn)皮瓣壞死，而右側(cè)未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2013年中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿科，6例下肢惡性黑色素瘤患者，單孔腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，自制單孔多通道，6例手術(shù)均成功，術(shù)中無大出血或血管損傷等并發(fā)癥。早期1例術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，切口延期愈合，其中5例采用負(fù)壓持續(xù)引流，切口均1期愈合。6例患者隨訪1~6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和下肢淋巴水腫。單孔腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療下肢惡性黑色素瘤并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移技術(shù)可行，切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后恢復(fù)快。

2018年10月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院于《中華腔鏡外科雜志》發(fā)表首例外陰癌行單孔腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的沈楊教授

綜上所述，外陰癌行開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)切口較大，術(shù)后易發(fā)生切口皮瓣壞死、淋巴漏、傷口延遲愈合和淋巴囊腫等并發(fā)癥、既增加患者痛苦，又增加了住院時(shí)間。LESS腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下，很大程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥、提高了患者生活質(zhì)量，患者痛苦小，更易于為患者接受。另外LESS術(shù)中出現(xiàn)困難也可轉(zhuǎn)為開放術(shù)式，較為安全?？傊馄适乔疤?，技術(shù)是保障，技巧是重點(diǎn)。

專家簡(jiǎn)介

沈楊，男，醫(yī)學(xué)博士，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院主任醫(yī)師，東南大學(xué)副教授，博士研究生導(dǎo)師，University of Arizona Medical Center訪問學(xué)者（2014-2015年）。 

社會(huì)兼職：美國(guó)AAGL會(huì)員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)分會(huì)單孔及經(jīng)陰道腔鏡學(xué)組委員，江蘇省婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)腔鏡學(xué)組委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，南京市婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)腔鏡學(xué)組副組長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)盆底學(xué)組理事，世界華人婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)NOTES學(xué)組委員。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金一項(xiàng)，省市級(jí)項(xiàng)目6項(xiàng)，發(fā)表論文40余篇，SCI收錄21篇。擔(dān)任國(guó)內(nèi)外多個(gè)核心期刊審稿專家。 擅長(zhǎng)婦科腫瘤的綜合診治，尤其是常規(guī)/單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、早期卵巢癌的手術(shù)治療，晚期卵巢癌R0切除術(shù)，復(fù)發(fā)性宮頸癌盆腔廓清術(shù)；擅長(zhǎng)女性盆底修復(fù)及尿失禁治療。