盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。有記載說，公元前2000年，就已經(jīng)有“盆腔臟器脫垂”之說了，1670年，第一例陰式子宮切除術(shù)用于子宮脫垂，2000年，第一例網(wǎng)片修補術(shù)用于陰道壁膨出。眾所周知，盆底的解剖是婦科解剖之最,在這基礎(chǔ)上的各種盆底重建手術(shù)讓很多臨床醫(yī)生“望而卻步”,如何客觀評價各種手術(shù)方式利弊,進而個體化選擇應(yīng)用呢？北京大學(xué)人民醫(yī)院王建六教授從傳統(tǒng)的修補法到現(xiàn)在的全盆底重建術(shù)，對各種盆底手術(shù)方式給予解析。

一、傳統(tǒng)手術(shù)方式（自身組織修補）

傳統(tǒng)手術(shù)即自身組織修補法，如陰道折疊術(shù)/修補是用受損的陰道壁修復(fù)陰道缺損，修補局部張力大且血供少。據(jù)報道，30%-40%的脫垂手術(shù)將于3年內(nèi)失敗而需再次手術(shù)，60%患者在同一位置復(fù)發(fā)，32.5%患者由于隱藏的盆底支持組織缺陷而復(fù)發(fā)于不同位置。手術(shù)失敗后許多患者將選擇保守治療。

金玲、王建六等分析盆腔器官脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素，納入了1999-2004年間74例患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達54%，復(fù)發(fā)與術(shù)式（TH 100% VS. AC 88% VS. PC 80%）、分期（I期 79% vs. II期 21%）、部位（穹隆 31% vs. 前壁 37.8% vs. 后壁 14.9%）有關(guān)，有癥狀復(fù)發(fā)高達20%左右。

由于傳統(tǒng)手術(shù)不能達到理想效果，便出現(xiàn)了用補片修補缺損的局部修補法。補片的種類主要有兩種，一種是生物補片，可以降解；臨床研究數(shù)據(jù)表明生物補片的出現(xiàn)雖然降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但是復(fù)發(fā)率高仍是問題。生物補片+傳統(tǒng)折疊縫合手術(shù)組（n=41）對比傳統(tǒng)折疊縫合手術(shù)組（n=82），POP-Q及PQOL評分時間：術(shù)后1-5年，患者感受術(shù)前癥狀明顯緩解或消失；生物補片組97%，傳統(tǒng)折疊縫合手術(shù)組 81%。POP-Q 評分提示：生物補片組平均復(fù)發(fā)率為3%，而傳統(tǒng)折疊縫合手術(shù)組復(fù)發(fā)率為12%。另一種是化學(xué)合成補片，體內(nèi)永久存在?；瘜W(xué)合成補片可以提高手術(shù)成功率，但有一定的補片相關(guān)并發(fā)癥，如補片侵蝕、暴露以及慢性盆腔痛和性交痛，發(fā)生率約8%-10%。

二、中盆腔缺陷——骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLF）或骶前固定術(shù)（LSC）

中盆腔缺陷以子宮、陰道穹窿膨出為特點，根據(jù)患者適應(yīng)證的不同，可選擇的手術(shù)術(shù)式有曼式手術(shù)、陰道封閉手術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)、全盆底重建術(shù)等。

骶棘韌帶懸吊術(shù)（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF）即將脫垂的陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上（骶尾骨至坐骨棘間韌帶）。Dr. Miller評價骶棘韌帶懸吊對于單純的陰道頂端脫垂有很好的療效，但它卻可能造成盆腔其他腔室受力改變。

腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)是利用人工合成網(wǎng)片將陰道頂端縫合固定于第1-2骶椎椎體面的骶前縱韌帶上的相對安全區(qū)域。其適應(yīng)癥包括：①陰道穹隆脫垂II期及以上，②子宮脫垂III期及以上。

目前，LSC相比SSLF，穹隆復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)嚴重程度均較低，較少需再次手術(shù)，術(shù)后性交痛較少，術(shù)后尿失禁發(fā)生較少。Hannah等對81例LSC患者進行了隨訪，主觀治愈率87.8%；客觀治愈率94.7%。Rozet報道363例LSC患者，手術(shù)滿意率96%，復(fù)發(fā)率4%。Marcickiewicz等報道60例LSC患者，術(shù)后成功率為78%。因此，骶前固定術(shù)被稱為中盆腔缺陷的“金標準”術(shù)式，但是骶前區(qū)域復(fù)雜，神經(jīng)豐富，血管變異較多，臨床醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)謹慎分離骶前區(qū)域，避免損失骶前血管和神經(jīng)。

總體來說LSC具有創(chuàng)口小、修復(fù)的部位準確、手術(shù)治愈率高、術(shù)后效果持久、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、住院時間縮短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，且陰道頂端支撐牢固，相對降低了對性生活的影響，是其他術(shù)式復(fù)發(fā)的補救措施。

三、后盆腔缺陷—后盆腔重建術(shù)或擴大的會陰體加固術(shù)

后盆腔包括陰道后壁及直腸。后盆腔功能障礙主要指直腸膨出和會陰體組織的缺陷,表現(xiàn)為結(jié)直腸功能障礙性疾病。后盆腔缺陷手術(shù)主要是修復(fù)后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活質(zhì)量。術(shù)式有陰道后壁修補、會陰體重建、特殊部位修補、后盆腔重建。后盆腔重建手術(shù)多主張利用自身組織修復(fù)，對于脫垂較重，如POP-Q Ⅲ期及以上的直腸膨出病例，可以考慮應(yīng)用補片的后盆腔重建術(shù)。很多后盆腔缺陷的患者常常并發(fā)會陰體薄弱甚至斷裂，故在行后盆腔手術(shù)修復(fù)時，需要同時進行會陰體重建，間斷縫合會陰體的皮下組織及會陰體皮膚，對直腸排便功能的恢復(fù)有很大的輔助作用，同時對提高性生活滿意度也有很大的幫助。但是對于沒有主訴要求的患者，是否在后盆腔手術(shù)修復(fù)時修補會陰體，臨床醫(yī)師應(yīng)該慎重考慮，避免造成不必要的損傷。

四、全盆腔缺陷——全盆底重建術(shù)或陰道閉合術(shù)

全盆腔缺陷包括前盆腔（陰道前壁脫垂/中央型，旁側(cè)缺陷）、中盆腔（子宮脫垂，陰道穹隆脫垂）和后盆腔（陰道后壁脫垂，直腸脫垂）缺陷。

1.經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)(TVM)

2004年法國Cosson在全盆底重建的構(gòu)想基礎(chǔ)上，提出了全盆底重建術(shù)（total transvaginal pelvic reconstruction ）。主要適用于：①應(yīng)用或未應(yīng)用補片術(shù)后復(fù)發(fā)患者，②年齡大于65歲，③不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)，④不適合行陰道封閉術(shù)，⑤POP-Q Ⅲ期及以上的脫垂。經(jīng)陰道植入補片盆底重建術(shù)手術(shù)復(fù)發(fā)率低，但是有網(wǎng)片特有并發(fā)癥。

統(tǒng)計分析2007-2009年間北京大學(xué)人民醫(yī)院98例盆腔臟器脫垂患者，35例行前盆腔重建術(shù)，11例行后盆腔重建術(shù)，52例全盆腔重建術(shù)，37例同時行抗尿失禁手術(shù)（5例行TVT-0，32例行Kelly ）平均隨訪時間21個月后，4例出現(xiàn)尿潴留，5例出現(xiàn)臀部疼痛，2例復(fù)發(fā)，5例補片侵蝕（22%）（3例通過局部應(yīng)用雌激素治療，2例再次手術(shù)）。

雖然人工網(wǎng)片經(jīng)歷了退市、FDA警告等各種風(fēng)波，但是隨著經(jīng)驗的提高和不斷的改進，其并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，治愈率不斷提高。但是需要注意的是，如果醫(yī)師經(jīng)驗和技術(shù)足夠精良，傳統(tǒng)手術(shù)方法也能夠達到與補片修補同樣的效果，而并發(fā)癥更少。

2.陰道閉合術(shù)

陰道封閉術(shù)是將陰道前后壁的黏膜部分切除并縫合陰道前后壁，使陰道閉合，故又稱陰道縱膈形成術(shù)。因該手術(shù)簡單，手術(shù)時間較短，適合于高齡、內(nèi)科合并癥多無法耐受較長時間手術(shù)（可以局部麻醉）、器官重度脫垂（POP-Q評分 Ⅲ-Ⅳ期）、無性生活要求的患者。術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，文獻報道復(fù)發(fā)率在1%～10%。包括陰道全封閉術(shù)、陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）。但是陰道閉合術(shù)對尿動力、直腸動力甚至盆腹動力有無影響缺乏進一步的研究，并不能說陰道閉合術(shù)絕對安全。

綜上所述，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率高，但并發(fā)癥少。補片手術(shù)復(fù)發(fā)率底，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床處理較為棘手。陰道閉合手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，但影響生活質(zhì)量。因此，POP的手術(shù)治療應(yīng)個體化，治療以安全、簡單和有效為原則。根據(jù)醫(yī)生個人經(jīng)驗個體化選擇手術(shù)方式，選擇自己最有把握手術(shù)方式，選擇自己最想做的手術(shù)方式，選擇自己阻力最小手術(shù)方式，選擇自己風(fēng)險最小手術(shù)方式。總的來說，盆底重建手術(shù)沒有最好的手術(shù)方式，只有適宜的手術(shù)方式。

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