乳腺疾病與妊娠

在女性懷孕期間，體內(nèi)雌激素水平保持在一個(gè)很高的水平，會(huì)使體內(nèi)本身就存在的乳腺疾病變得更加嚴(yán)重，比如乳腺纖維瘤、乳腺炎、乳腺癌等疾病。懷孕后，女性的乳房從形態(tài)上會(huì)發(fā)生一些變化，并出現(xiàn)乳房發(fā)脹，甚至疼痛，孕期若出現(xiàn)乳腺疾病的癥狀會(huì)被誤認(rèn)為正常生理現(xiàn)象，從而未能及時(shí)就診。腫塊在觸診時(shí)可能與正常肥大增厚的腺體相似，或者腫塊由于乳房體積的增大而位于乳房的深部，不易觸及。

乳腺病是育齡期女性比較常見(jiàn)的疾病，妊娠期切除的絕大多數(shù)良性腫塊是妊娠前就存在的，因此，妊娠前要根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行仔細(xì)的乳腺檢查（體格檢查及影像學(xué)檢查），避免孕期加重。對(duì)于妊娠期女性可疑腫塊的典型檢查包括短期的體格檢查隨訪，以確定該異常是否確切存在，因?yàn)槿焉锲谌榉堪l(fā)生變化的可能會(huì)“隱藏”腫塊，故隨訪間隔應(yīng)短。

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2015年，我國(guó)癌癥數(shù)據(jù)分析顯示，乳腺癌發(fā)病率位居女性罹患癌癥首位，并呈上升和年輕化趨勢(shì)。一般認(rèn)為，妊娠期乳腺癌的預(yù)后很差，主要是病期晚，多為III-IV期，轉(zhuǎn)移率高。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，妊娠期乳腺癌約占全部乳腺癌的1.5%-8.2%，妊娠時(shí)患者內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境的變化可加速腫瘤的生長(zhǎng)和彌散。

乳腺纖維瘤起源于單一的乳腺小葉，含有末梢導(dǎo)管和小葉組織，它的發(fā)生和進(jìn)展與體內(nèi)雌孕激素水平比例失調(diào)、乳腺局部組織對(duì)雌激素作用的反應(yīng)性過(guò)高有關(guān)。

妊娠期乳腺腫瘤治療的難點(diǎn)在于如何兼顧治療的迫切性和胎兒的安全性，是否維持妊娠取決于腫瘤的良惡性及綜合治療的需要。

甲狀腺疾病與妊娠

在健康體檢人群中，超聲檢查的普及使乳腺增生、甲狀腺疾病的檢出率升高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)均有報(bào)道顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率有逐年增高的趨勢(shì)。有研究認(rèn)為雌激素、脂質(zhì)代謝紊亂均是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

在普通人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與體重指數(shù)有關(guān)，考慮與脂肪量增加有關(guān)。自身脂肪量增加如肥胖可升高體內(nèi)雌激素水平，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能有所改變，從而促發(fā)甲狀腺疾病如甲狀腺結(jié)節(jié)等。

有研究發(fā)現(xiàn)雌激素受體密度在甲狀腺結(jié)節(jié)組織中比正常組織高，在甲狀腺癌組織中的表達(dá)水平更高，而在乳腺增生人群中存在內(nèi)分泌紊亂，隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其女性圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期以絕經(jīng)后期雌激素水平波動(dòng)較大，合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率可增高。

甲狀腺功能異常最常見(jiàn)的病因是自身免疫性甲狀腺病，好發(fā)于育齡期女性，未控制的甲亢、甲減及抗甲狀腺藥物均可顯著影響妊娠結(jié)局。

妊娠合并甲狀腺疾病為妊娠期女性的多發(fā)病。既往研究表明，妊娠甲狀腺功能異常，特別是甲狀腺功能減退，對(duì)母體和胎兒可造成不良影響。妊娠甲狀腺抗體（TAA）陽(yáng)性容易導(dǎo)致甲狀腺功能異常，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)。妊娠本身可導(dǎo)致母體甲狀腺功能和自身免疫系統(tǒng)的變化，以適應(yīng)胎兒在子宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育。反之，母體甲狀腺功能異常對(duì)妊娠過(guò)程和胎兒也會(huì)帶來(lái)影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約有15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，從而增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

乳腺疾病與輔助生殖

乳腺癌，另一類(lèi)激素敏感腫瘤，近十幾年已發(fā)展成為全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。外源性及內(nèi)源性雌孕激素水平均顯著影響乳腺癌的發(fā)生。專(zhuān)家理論推測(cè)認(rèn)為，在輔助生殖技術(shù)的控制性卵巢刺激過(guò)程中雌激素的低水平（降調(diào)過(guò)程）及隨后的迅速驟升會(huì)使乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，截至目前，多個(gè)大樣本臨床研究得出的數(shù)據(jù)顯示，控制性卵巢刺激過(guò)程并未增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床工作當(dāng)中，控制性卵巢刺激過(guò)程中使用促排卵藥物應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)接受促排卵治療的患者統(tǒng)一管理，尤其對(duì)一些高危人群（如長(zhǎng)期接受促排卵治療的患者、易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激征的患者、肥胖或有癌癥家族史的患者等）均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期隨訪。

甲狀腺疾病與輔助生殖

亞臨床加減（SCH）通過(guò)對(duì)垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋，導(dǎo)致TRH水平增加，多巴胺分泌減少，繼而刺激催乳素（PRL）的分泌。PRL抑制促性腺激素的合成和分泌，從而降低了卵巢的反應(yīng)性，抑制排卵和性激素的合成。甲狀腺功能減退與高催乳素血癥相關(guān)，并且降低了E2、T和Gn的血清水平。

對(duì)1231名育齡期女性進(jìn)行隊(duì)列研究，有23%合并SCH，研究中升高的基礎(chǔ)TSH水平也與減少卵母細(xì)胞數(shù)目的趨勢(shì)相關(guān)。由此認(rèn)為，高濃度的TSH水平和卵巢的低儲(chǔ)備功能有關(guān)。有研究顯示，升高的TSH水平與抗苗勒管激素（AMH）濃度降低之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究表明，胚胎種植期的子宮內(nèi)膜上廣泛分布著甲狀腺激素受體（TR）和甲狀腺雌激素受體（TSHR），因此，該階段異常的TSH水平會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜與胚胎的互動(dòng)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響胚胎種植，降低輔助生殖胚胎種植的成功率。

研究證明，HCG扳機(jī)后一周，TSH的水平升高，這可能增加原有SCH的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響ARY后繼續(xù)妊娠。

乳腺疾病的孕期處理

乳腺纖維瘤在妊娠期會(huì)迅速增長(zhǎng)，可能發(fā)生惡變，一旦診斷，原則上應(yīng)盡早手術(shù)切除，孕后發(fā)現(xiàn)者宜在妊娠13-24周切除（若無(wú)泌乳現(xiàn)象，可延長(zhǎng)至27周左右），過(guò)早可能擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的副作用或引起先兆流產(chǎn)，過(guò)晚因乳房明顯脹大而增加手術(shù)難度或形成乳漏延遲愈合，或引起早產(chǎn)。對(duì)不適合或不同意手術(shù)的妊娠患者，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)隨診觀察，定期復(fù)查乳腺彩超，必要時(shí)行乳腺鉬靶或磁共振檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速，應(yīng)權(quán)衡利弊，及時(shí)手術(shù)切除，預(yù)防妊娠期乳腺癌的發(fā)生。

處理思路：1、體格檢查，穿刺抽吸送檢——確定腫塊是否囊性充滿(mǎn)液體；2、超聲檢查——確定腫塊是否實(shí)性；3、若為實(shí)性腫塊，超聲引導(dǎo)下行空芯針活檢；4、若為良性，根據(jù)生長(zhǎng)速度決定是否在孕期切除；5、若未確定良性，開(kāi)放手術(shù)活檢。

手術(shù)存在的顧慮：如果不是乳腺惡性腫瘤，在孕期切除一部分，會(huì)破壞乳腺小葉和乳腺管之間的關(guān)系，影響乳汁的順利排出，導(dǎo)致乳汁淤積。

甲狀腺疾病的處理

亞臨床加減從激素水平、卵巢功能、胚胎移植等多方面影響ART結(jié)局，因此，應(yīng)提前對(duì)SCH進(jìn)行相關(guān)的調(diào)控及治療，使用左旋甲狀腺素是目前比較認(rèn)可的治療方法。對(duì)妊娠期甲減的治療原則，主張一旦確診，立即干預(yù)。爭(zhēng)取盡快補(bǔ)充母體缺乏的甲狀腺素，以盡量減少甲減帶來(lái)的子代神經(jīng)損害和認(rèn)知障礙，以及可能導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期等一系列并發(fā)癥。藥物治療首選L-T4，起始劑量為50-100ug/d，2周后隨訪TSH。

超過(guò)95%的妊娠期甲亢都是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves），未及時(shí)控制的甲亢與嚴(yán)重的子癇前期、心衰、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重的發(fā)生有關(guān)。推薦丙基硫癢嘧啶（PTU）和甲巰咪唑(MMI)。PTU對(duì)胎兒發(fā)育無(wú)顯著影響，但是可能導(dǎo)致肝損害甚至肝功能衰竭；MMI對(duì)母體損害小但可能導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全、鼻后孔和食管閉鎖、顏面畸形等。權(quán)衡對(duì)母兒的利弊，國(guó)內(nèi)外指南一致建議妊娠T1期，應(yīng)用PTU，T2、T3期應(yīng)用MMI治療。由于可能導(dǎo)致肝損害和一過(guò)性白細(xì)胞抑制，用藥前一定要進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能檢查。

育齡期婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為1-2%，一旦孕期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)臨床癥狀和病史，檢測(cè)血清TSH水平， 甲狀腺超聲檢查。如果以上均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可定期隨訪甲狀腺功能及超聲。若超聲提示惡性病變可能，結(jié)節(jié)回升不均，邊界不清，局灶性微小鈣化，則推薦進(jìn)一步行甲狀腺穿刺活檢明確診斷。

中醫(yī)處理方案

妊娠期患者陰血下注養(yǎng)胎，導(dǎo)致陰血偏虛，陽(yáng)氣偏旺，且胎兒逐漸生長(zhǎng)，影響氣機(jī)升降，形成氣滯、氣逆、痰郁等。如遇飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，肝郁胃熱、濕熱阻絡(luò)，或外傷碰撞，氣血不暢，痰淤互阻，郁久化熱，熱盛肉腐則成膿。臟腑不和、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯是妊娠期乳癰的重要病因病機(jī)。摒棄大毒、大熱、大寒，少用破氣散瘀、攻下逐水之品，主張從臟腑調(diào)合，祛邪與固原通用，治病于安胎并舉。初期病淺者偏于清消，如牛蒡子、全栝樓；熱毒熾盛者則清泄，如蒲公英、金銀花、連翹、黃芩；熱入血分者清透，如生地、赤芍；陰虛潮熱者養(yǎng)陰以清熱，如白芍、銀柴胡，還應(yīng)注意安宮保胎；后期常用益氣安胎之黃芪，健脾安胎之白術(shù)、陳皮，以健脾和胃、托毒排膿生肌。

乳腺癌中醫(yī)稱(chēng)為“乳巖”首見(jiàn)于南宋陳自明《婦人大全良方》，“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！北静“l(fā)病機(jī)制由于憂(yōu)思郁怒，情志不暢，憂(yōu)思傷脾，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，郁久而氣血瘀滯，肝脾兩傷，經(jīng)絡(luò)阻塞，痰瘀互結(jié)于乳而發(fā)；或沖任失調(diào)，月經(jīng)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，臟腑及乳腺的生理功能紊亂，氣滯、痰凝、瘀血互結(jié)而發(fā)。主要的治法是針對(duì)氣滯、痰凝、淤血，以理氣化痰、活血散結(jié)為主，晚期氣血虧虛以調(diào)補(bǔ)氣血為主。中藥聯(lián)合化療治療乳腺癌，常用的藥物類(lèi)別主要是清熱藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、理氣藥、化痰藥、利水滲濕藥。清熱藥可緩解局部熱痛感，如夏枯草、漏蘆等，石見(jiàn)穿、白花蛇舌草更是具有抗癌作用，因此清熱藥是治療乳腺癌根源的一類(lèi)藥物。

甲狀腺功能減退主要表現(xiàn)是脾腎陽(yáng)虛，溫補(bǔ)脾腎在改善甲狀腺功能減退有臨床療效。方藥可選用菟絲子補(bǔ)腎安胎；桑寄生益肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕安胎；續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，調(diào)沖安胎；白術(shù)健脾益氣，安胎；熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精添髓；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)；肉蓯蓉補(bǔ)腎益精；諸藥合用，既補(bǔ)先天腎氣以載胎，又補(bǔ)后天脾氣以資先天腎。