【編者按】卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌。卵巢惡性腫瘤中以上皮癌最多見，其次是惡性生殖細(xì)胞腫瘤。其發(fā)現(xiàn)晚、復(fù)發(fā)率高、鉑耐藥后無有效治療手段等問題一直困擾臨床醫(yī)生和患者多年?；熢诼殉舶┲委熤衅鸬綐O為關(guān)鍵的作用，除了極少數(shù)早期患者可以不用化療外，其余均需術(shù)后化療。本文中，解放軍總醫(yī)院葉明俠主任就卵巢癌的化療及綜合治療進(jìn)行了介紹。

一、化療原則

卵巢癌的化療遵循八大原則：（1）鼓勵(lì)患者參與診斷和治療臨床試驗(yàn)。（2）在任何初始治療之前必須由婦科腫瘤專家評(píng)估，決定是否能進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）或者間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）。（3）有生育需求的患者需要轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家處。（4）開始化療前確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。（5）告知患者有多重化療方案和途徑可以選擇。（6）任何化療藥物均有毒性和過敏可能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整化療方案及劑量。（7）多線化療藥物的毒性和過敏反應(yīng)發(fā)生率更高。（8）推薦所有復(fù)發(fā)或未控患者進(jìn)行腫瘤分子檢測。

二、化療指征

漿液性癌/子宮內(nèi)膜樣癌  （1）Ⅰ期漿液性癌：低級(jí)別ⅠA或ⅠB可觀察，ⅠC可選擇觀察或化療或內(nèi)分泌治療；高級(jí)別所有患者均需化療。（2）Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣癌：ⅠA、ⅠB，G1觀察，ⅠA、ⅠB，G2觀察或化療，ⅠA、ⅠB，G3化療，ⅠC化療。（3）Ⅱ～Ⅳ期：低級(jí)別漿液性癌或G1子宮內(nèi)膜樣癌，化療后觀察或維持內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌治療；高級(jí)別漿液性癌或G2～3子宮內(nèi)膜樣癌需要化療。

癌肉瘤  所有患者均需化療。

透明細(xì)胞癌  所有患者均需化療。

黏液腺癌  ⅠA、ⅠB觀察，ⅠC觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期化療。

交界性腫瘤  有浸潤種植可隨訪或按低級(jí)別漿液性癌處理。

惡性性索間質(zhì)腫瘤  Ⅰ期低危（ⅠA或ⅠB分化好）可觀察，Ⅰ期高危（ⅠC，分化差）或中危（有異源成分）可觀察或化療，Ⅱ～Ⅳ期化療或?qū)窒扌圆≡罘暖煛?/span>

生殖細(xì)胞腫瘤  （1）無性細(xì)胞瘤：Ⅰ期觀察，Ⅱ～Ⅳ期化療。（2）未成熟畸胎瘤：Ⅰ期G1觀察，Ⅰ期G2～3、Ⅱ～Ⅳ期化療。（3）胚胎性腫瘤、卵黃囊瘤化療效果好，應(yīng)化療。

三、化療方案

1.常規(guī)化療

卵巢的子宮內(nèi)膜樣癌或漿液性癌  （1）Ⅰ期：①紫杉醇175 mg/m²靜脈滴注＞3 h，卡鉑AUC5～6靜脈滴注＞1 h，每3周1次，持續(xù)3～6療程。此方案為首選。②脂質(zhì)體多柔比星30 mg/m²+卡鉑AUC5靜脈滴注＞1 h，每4周1次，持續(xù)3～6療程。③多西他賽60～75 mg/m²+卡鉑AUC5～6靜脈滴注＞1 h，每3周1次，持續(xù)3～6療程。這三種方案是經(jīng)典的化療方案。（2）Ⅱ～Ⅳ期：①腹腔化療靜脈方案：第1天，紫杉醇135 mg/m²持續(xù)靜脈滴注＞3 h或＞24 h；第2天，順鉑75～100 mg/m²腹腔化療；第8天，紫杉醇60 mg/m²腹腔化療，3周1次，持續(xù)6療程。②靜脈化療：a.Ⅰ期推薦的三個(gè)方案；b.劑量密集型：紫杉醇80 mg/m²靜脈滴注＞1 h，第1、8、15天各1次，卡鉑AUC6靜脈滴注＞1 h，每2周1次，持續(xù)6療程；c.ICON-7和GOG-218推薦方案：在TC基礎(chǔ)上加貝伐珠單抗。（2）對(duì)于＞70歲或有合并癥者的化療方案：①卡鉑單藥AUC5, 每3周一次；②紫杉醇135 mg/m²+卡鉑AUC5，每3周1次；③紫杉醇60 mg/m²+卡鉑AUC2，每周1次，共18次。

癌肉瘤  可應(yīng)用前述方案、卡鉑/異環(huán)磷酰胺、順鉑/異環(huán)磷酰胺、紫杉醇/異環(huán)磷酰胺。

透明細(xì)胞癌  可應(yīng)用前述方案。

黏液性癌  可應(yīng)用前述方案、氟尿嘧啶/四氫葉酸/奧沙利鉑、卡倍他濱/奧沙利鉑、選擇性加用貝伐單抗。

交界性上皮腫瘤和G1漿液性/內(nèi)膜樣癌  可應(yīng)用前述方案、內(nèi)分泌治療-芳香化酶抑制劑（如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）醋酸亮丙瑞林、他莫昔芬。

惡性生殖細(xì)胞腫瘤  優(yōu)選方案為BEP（博來霉素、依托泊苷、順鉑），其次為依托泊苷/卡鉑。

惡性性索間質(zhì)腫瘤  可應(yīng)用BEP、紫杉醇/卡鉑。

2.新輔助化療

新輔助化療對(duì)于腫瘤較大、無法達(dá)到滿意減瘤或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的Ⅲ～Ⅳ期患者可考慮進(jìn)行新輔助化療（1類證據(jù)），然后行間歇性減瘤術(shù)?；熐氨仨氂忻鞔_的病理診斷結(jié)果（可通過細(xì)針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。

面對(duì)新輔助化療目前的爭議，指南中建議：（1）在評(píng)估是否行新輔助化療時(shí)，需考慮原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型和對(duì)化療的初始反應(yīng)。（2）以上推薦用于Ⅱ～Ⅳ期的任何靜脈化療方案均可用于IDS前的新輔助化療。（3）在IDS前使用含貝伐珠單抗的方案需慎重，因?yàn)榭赡軙?huì)影響手術(shù)后切口的愈合；如果使用了貝伐珠單抗，至少在IDS前6周停藥。（4）總療程數(shù)至少6療程，IDS后至少3療程。（5）新輔助化療和IDS后使用腹腔化療的數(shù)據(jù)有限。

3.化療途徑和療程數(shù)的選擇

（1）Ⅰ期患者推薦靜脈化療，3～6個(gè)療程，有醫(yī)生推薦漿液性癌用至6療程。（2）腹腔化療適用于滿意減瘤術(shù)、殘留腫瘤最大徑≤1 cm的Ⅲ期患者額（1類推薦）。Ⅱ期患者也可以采用腹腔化療，但不推薦腹腔化療用于Ⅰ期和Ⅳ期患者。（3）新輔助化療在第四次化療前要評(píng)估能否行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

（4）靜脈化療首選方案為紫杉醇+卡鉑?；熀笠装l(fā)生神經(jīng)毒性的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽+卡鉑方案。

四、復(fù)發(fā)癌的化療

1. 初始治療后復(fù)發(fā)的治療

（1）行腫瘤分子檢測，檢測項(xiàng)目至少包括：BRCA1/2，同源重組通路基因、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯(cuò)配修復(fù)。（2）原來從未接受過化療者，應(yīng)作為新診斷病例處理，進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和減瘤術(shù)，然后根據(jù)前文中推薦的方案進(jìn)行再次化療。（3）既往用過化療的臨床復(fù)發(fā)患者，按持續(xù)性和復(fù)發(fā)病例治療。（4）他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復(fù)發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B類證據(jù)）。（5）既往接受過化療的持續(xù)CA125升高者可以立即可是治療，也可以參與臨床試驗(yàn)或推遲至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)再治療。（6）復(fù)發(fā)患者的再次化療療程數(shù)根據(jù)病情變化而定。

2.持續(xù)性疾病和復(fù)發(fā)的治療

難治性或鉑耐藥復(fù)發(fā)  建議患者參加臨床試驗(yàn)或支持治療或按復(fù)發(fā)治療，首選非鉑類單藥化療。

鉑敏感復(fù)發(fā)  建議再次減瘤術(shù)后參加臨床試驗(yàn)或以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，化療后繼續(xù)參加臨床試驗(yàn)或部分或完全環(huán)節(jié)者，既往用過貝伐珠單抗者繼續(xù)貝伐珠單抗維持治療，或考慮尼拉帕尼或奧拉帕尼或雷卡帕尼維持治療或觀察。

五、靶向治療

靶向治療是目前的研究熱點(diǎn)，既可針對(duì)復(fù)發(fā)和晚期轉(zhuǎn)移腫瘤，也是化療后的維持治療?？寡苌伤幬?、PARP抑制劑和PD-1或PD-L1阻斷劑是目前可以用于婦科腫瘤臨床的三大類靶向治療藥物。

抗血管生成藥物  貝伐珠單抗已被推薦用于臨床癌癥一線化療后的維持治療，也可聯(lián)合化療藥物用于復(fù)發(fā)患者的治療，以及鉑敏感復(fù)發(fā)二線化療后緩解后的維持治療。新型口服抗血管生成藥帕唑帕尼也被推薦用于復(fù)發(fā)患者的治療和維持治療中。專家組認(rèn)為貝伐珠單抗是復(fù)發(fā)患者的首選，鉑敏感或鉑耐藥均有效，單藥反應(yīng)率為20%，它可能導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈血栓形成和腸穿孔，禁用于有胃腸穿孔高風(fēng)險(xiǎn)的患者。如果復(fù)發(fā)患者對(duì)化療+貝伐珠單抗有反應(yīng)，?；熀罂梢岳^續(xù)使用貝伐珠單抗作為維持治療直到疾病進(jìn)展或無法耐受其毒性。

PARP抑制劑  （1）奧拉帕尼：接受≥二線化療的卵巢癌患者的維持治療。（2）雷卡帕尼：鉑敏感或鉑耐藥復(fù)發(fā)、已接受≥二線化療，并有BRCA突變的患者。（更適合鉑耐藥的患者）（3）尼拉帕尼：接受≥二線以鉑為基礎(chǔ)化療達(dá)到完全或部分環(huán)節(jié)的鉑敏感復(fù)發(fā)者的維持治療。

PD-1或PD-L1阻滯劑  帕姆單抗可用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移卵巢癌患者，通過激活T細(xì)胞活性起到殺滅腫瘤細(xì)胞的效果，屬于腫瘤免疫治療。

Ps：隨著SOLO-1結(jié)果的出現(xiàn)，奧拉帕尼對(duì)于一線治療后BRCA突變的患者的維持治療獲得非常好的效果，可能會(huì)在新的指南中作為卵巢癌BRCA突變患者一線治療后的維持治療。

【專家簡介】葉明俠，解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，博士。長期致力于婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐，熟練掌握婦產(chǎn)科良惡性腫瘤治療原則，獨(dú)立完成經(jīng)機(jī)器、腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰及經(jīng)腹等婦科良、惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)思路清晰，手術(shù)技巧嫻熟。在婦科良、惡性腫瘤微創(chuàng)治療方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和處理方面有持續(xù)研究。主持國家自然科學(xué)基金青年基金一項(xiàng)，解放軍總醫(yī)院臨床扶持基金一項(xiàng)。多次在手術(shù)視頻比賽中獲獎(jiǎng)。目前任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì) 委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)青年委員會(huì) 副主任委員，北京市醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤青年委員會(huì) 副主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)委員。