隨著產(chǎn)科界臨床技能培訓(xùn)及危重癥救治培訓(xùn)的日益增多，醫(yī)者對出血、高血壓、羊水栓塞等情況也越來越熟悉。近幾年來，產(chǎn)科VTE在外科系統(tǒng)中的關(guān)注度日趨上升。新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院朱啟英教授在本文中主要從VTE概述、產(chǎn)后VTE的風(fēng)險因素與預(yù)防、診斷與治療三個大方面進(jìn)行了講解。

一、VTE概述

1、VTE的定義及流行病學(xué)

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是由于血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血塊或血栓并堵塞血管時所產(chǎn)生的疾病。臨床表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。目前，產(chǎn)科VTE日益被重視，國外數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為0.05%-0.20%，約為同年齡非妊娠婦女的4-5倍，我國產(chǎn)科VTE發(fā)生率與國外相似。

2、血栓栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因

新西蘭1993～2005年236例產(chǎn)婦死亡原因的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，44例因血栓栓塞死亡，占總死亡人數(shù)的18.6％。

3、好發(fā)部位：孕產(chǎn)婦VTE多發(fā)生于左下肢

約有90%的妊娠期VTE發(fā)生于左下肢，且多為近端DVT。由于妊娠子宮和右髂總動脈壓迫左髂總靜脈，迫使左下肢靜脈的回流受到影響，從而導(dǎo)致血液淤滯，回流緩慢。

4、高發(fā)時期：產(chǎn)褥期為產(chǎn)婦VTE高發(fā)時期

妊娠期VTE發(fā)生率：早孕期為10.1%，中孕期為10.4%，晚孕期為28.4%。

產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生率最高，49.3%的VET發(fā)生在產(chǎn)后前六個星期，即產(chǎn)褥期。

5、妊娠與產(chǎn)褥期易患VTE的機(jī)制

妊娠期與產(chǎn)褥期醫(yī)患VTE的機(jī)制：主要三大原因?yàn)檠河贉?、血管壁損傷和孕產(chǎn)婦高凝狀態(tài)。

（1）血液淤滯：肥胖及妊娠，孕晚期下肢血流速度降低50%。

（2）血管壁損傷：

①孕期靜脈擴(kuò)張?jiān)黾恿朔置鋾r血管損傷的可能；

②手術(shù)創(chuàng)傷（剖宮產(chǎn)）；

③靜脈曲張或下肢水腫。

（3）高凝狀態(tài)：妊娠期纖維蛋白沉淀增加，溶解減少。

此外，妊娠高血壓、糖尿病、膽汁淤積等都可以導(dǎo)致血管壁的損傷以及妊娠晚期的高凝狀態(tài)。

6、產(chǎn)科患者高凝狀態(tài)

（1）隨著孕周的增加，血漿纖維蛋白原等凝血因子濃度、血漿粘度、紅細(xì)胞聚集增加，變形能力降低，血液中促凝物質(zhì)增加（如肝素酶）致使孕婦出現(xiàn)生理性高凝。

（2）病理性高凝，即血栓前狀態(tài)（prethrombotic state,PTS）或易栓癥（Thrombophilia），是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血小板數(shù)量和功能、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)系統(tǒng)出現(xiàn)異常所導(dǎo)致的。此狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注。

二、產(chǎn)后VTE的風(fēng)險因素與預(yù)防

（一）產(chǎn)后VTE風(fēng)險因素

1、前期存在風(fēng)險因素

（1）前期存在風(fēng)險因素包括：復(fù)發(fā)性VTE病史；無誘因或雌激素相關(guān)VTE病史；有誘因VTE病史；易栓癥；內(nèi)科合并癥（心肺疾病、SLE、惡性腫瘤、腎病綜合征、鐮狀細(xì)胞疾病、靜脈使用藥物等）；年齡>35歲；肥胖（BMI>30kg/m2）；分娩≥3次；吸煙；明顯靜脈曲張。

（2）對于前期存在的風(fēng)險因素而言，VTE病史增加了孕產(chǎn)婦妊娠期和產(chǎn)褥期復(fù)發(fā)風(fēng)險，在一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究中，研究對象為1104名既往有VTE病史的妊娠孕婦。研究課題為產(chǎn)褥期VTE的復(fù)發(fā)率。研究結(jié)果顯示，妊娠相關(guān)VTE史患者，產(chǎn)褥期VTE復(fù)發(fā)率增加3.9倍，合并FVL時更高。此外，抗磷脂綜合癥（APS）會增加產(chǎn)科VTE的發(fā)病風(fēng)險。其增加產(chǎn)科VTE發(fā)病風(fēng)險的機(jī)制為：

①促進(jìn)血管收縮及血小板聚集：作用于血管內(nèi)皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的釋放及前列腺素產(chǎn)生；

②誘導(dǎo)血小板的黏附與活化：與血小板磷脂結(jié)合；

③抑制β2糖蛋白的抗凝活性：與β2糖蛋白的結(jié)合；

④促進(jìn)血栓形成：刺激滋養(yǎng)細(xì)胞合成血栓素。

此項(xiàng)隊(duì)列研究，選取加拿大3852569名產(chǎn)婦為研究對象，觀察產(chǎn)科VTE發(fā)生風(fēng)險因素，結(jié)果顯示，APS會增加產(chǎn)科PE的發(fā)病風(fēng)險。

2、產(chǎn)科相關(guān)風(fēng)險因素

（1）產(chǎn)科相關(guān)風(fēng)險因素包括：子癇前期；脫水/妊娠劇吐/卵巢過度刺激綜合征；多胎妊娠或輔助生殖治療；急診剖宮產(chǎn)術(shù)；擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；中位或旋轉(zhuǎn)式產(chǎn)鉗術(shù)；滯產(chǎn)（>24h）；圍產(chǎn)期出血（>1L或需行輸血）。

（2）對于產(chǎn)科相關(guān)的風(fēng)險因素而言，非適齡妊娠會增加VTE的發(fā)生率。1966-1995年明尼蘇達(dá)州將首次確診的VTE孕產(chǎn)婦（包括孕期和產(chǎn)褥期）患者列為研究對象后，發(fā)現(xiàn)低齡、高齡都增加了產(chǎn)科VTE的發(fā)病風(fēng)險。剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)后VTE的發(fā)生率，一項(xiàng)比較孕婦剖宮產(chǎn)與陰道生產(chǎn)后VTE發(fā)生情況的meta分析，研究結(jié)果顯示：剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的發(fā)生率大約是陰道生產(chǎn)的4倍（OR=3.73，95%CI：3.0-4.6）。在大型的三甲綜合醫(yī)院里，妊娠合并癥、并發(fā)癥的增加，尤其在急診剖宮產(chǎn)時，需重點(diǎn)關(guān)注是否發(fā)生VTE。輔助生殖技術(shù)和多胎妊娠也會增加產(chǎn)科VTE的發(fā)病率，研究選取1995-2005年在丹麥進(jìn)行IVF懷孕的18787名婦女為研究對象，排除有VTE、血栓、惡性疾病及孕期發(fā)生VTE者，最后16148名患者入選，對產(chǎn)后VTE發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)IVF增加生產(chǎn)或流產(chǎn)后VTE的發(fā)病率；多胎妊娠VTE的發(fā)生率隨孕周的增加而上升。

2000-2001年全美進(jìn)行孕期婦女的抽樣研究，其中，9058162名孕期婦女和73834名產(chǎn)褥期婦女被納入研究，發(fā)生率最高的為易栓癥的患者；有血栓史、抗磷脂綜合征的患者發(fā)生率居第二、三位；與產(chǎn)科相關(guān)的有剖宮產(chǎn)史、不同年齡段（20-24歲、35-39歲、40歲以上）以及多胎妊娠都是VTE的風(fēng)險因素。

3、一過性風(fēng)險因素

一過性風(fēng)險因素包括：全身感染；制動；妊娠期或產(chǎn)后6周內(nèi)行外科手術(shù)。

（二）產(chǎn)后VTE預(yù)防

多個權(quán)威指南，如英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院指南、美國胸科醫(yī)師學(xué)院指南、美國婦產(chǎn)科學(xué)院指南臨床管理指南及歐洲心臟病學(xué)會指南均推薦進(jìn)行產(chǎn)后VTE預(yù)防。

1、指南頒布對肺栓塞（PE）死亡率的影響

英國自2004年頒布了產(chǎn)科VTE預(yù)防指南后，肺栓塞（PE）的死亡率從1.56/100000（2003~2005年）下降至0.7/100000（2006~2008年）。

2、產(chǎn)科VTE風(fēng)險因素

一項(xiàng)回顧性研究選取376.154例孕婦，研究各類風(fēng)險因素在產(chǎn)前和產(chǎn)后VTE發(fā)生中的作用。研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后VTE發(fā)生主要風(fēng)險因素有死胎、妊娠合并癥、BMI≥30kg/m2、產(chǎn)科出血、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。

3、產(chǎn)后6周為VTE風(fēng)險高發(fā)時期

加州（California），2005-2010年內(nèi)有170萬名第一次生產(chǎn)的婦女，其中生產(chǎn)后24周+1年內(nèi)觀察到1015例血栓栓塞事件：47例心肌梗死；248例CVA；720例VTE。

病人以自身為對照，比較產(chǎn)后每隔6周，與1年之后相對應(yīng)的每隔6周內(nèi)VTE的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6周具有較高的血栓發(fā)生風(fēng)險，占VTE總發(fā)生率的12.1%。

4、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）指南：產(chǎn)后VTE風(fēng)險分層

此為2015年的指南，現(xiàn)臨床基本遵循該指南來制定產(chǎn)后VTE的預(yù)防以及治療。

（1）對于有VTE史；產(chǎn)前使用低分子肝素（LMWH）；高風(fēng)險易栓癥；低風(fēng)險易栓癥合并FHx的患者均歸類于高等風(fēng)險：產(chǎn)后至少需要為期6周的LMWH抗凝預(yù)防。

（2）對于剖宮產(chǎn)術(shù)；BMI>40kg/m2；產(chǎn)褥期重新入院>3天；產(chǎn)褥期會陰部手術(shù)；其他合并癥：如心衰、癌癥等患者均歸類于中等風(fēng)險 ：產(chǎn)后至少為期10天LMWH抗凝預(yù)防，如果風(fēng)險因素持續(xù)存在或風(fēng)險因素超過3種，則需考慮延長LMWH抗凝預(yù)防治療時間。

（3）對于肥胖（BMI>30kg/m2）；年齡>35歲；吸煙；靜脈曲張；先兆子癇；低風(fēng)險易栓癥；多胎妊娠；臥床；早產(chǎn)、死胎；產(chǎn)程延長；產(chǎn)后出血>1L或需要輸血；脫水、全身感染的患者，若含2個或2個以上的風(fēng)險因素則歸類于中等風(fēng)險；若低于2個風(fēng)險因素則歸類于低風(fēng)險：運(yùn)動并且避免脫水。

5、產(chǎn)后VTE機(jī)械預(yù)防

逐級加壓彈力襪（GCS）常用于產(chǎn)前和產(chǎn)后抗栓預(yù)防，間歇通氣加壓裝置（IPC）常用于剖宮產(chǎn)后抗栓預(yù)防。

GCS的適用人群為有高出血風(fēng)險、抗栓禁忌或手術(shù)患者輔助抗栓預(yù)防。其壓力為14~15mmHg。

抗栓襪類型是全長抗栓襪（孕期DVT發(fā)生部位位于髂骨，不同于非孕期婦女）。長筒襪有助于血栓及下肢靜脈回流，其原理是相通的。

6、產(chǎn)科VTE藥物預(yù)防

產(chǎn)科VTE藥物預(yù)防：LMWH是預(yù)防產(chǎn)后VTE的首選藥物

（1）LMWH是產(chǎn)后抗栓預(yù)防的首選藥物，給藥劑量需依據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)整，對于曾經(jīng)使用過UFH的婦女只需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，使用LMWH無需檢測抗Xa因子水平，腎臟損傷患者用藥劑量需降低，哺乳期使用LMWH是安全的。

（2）LMWH使用注意事項(xiàng)及禁忌

對于產(chǎn)前或產(chǎn)后使用LMWH抗凝預(yù)防的孕產(chǎn)婦需定期在門診進(jìn)行風(fēng)險評估，RCOG指南中指出，對于LMWH過敏的患者應(yīng)給于替代藥物治療，高出血風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用LMWH；有VTE風(fēng)險合并出血風(fēng)險的患者應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險評估。因此，使用LMWH時，一定要關(guān)注其注意事項(xiàng)和禁忌癥，要和孕產(chǎn)婦及其家屬交待清楚。

三、診斷與治療

（一）產(chǎn)科DVT和PE診斷

隨著DVT和PE越來越常見，臨床對產(chǎn)科DVT和PE的關(guān)注也日益增多，只有關(guān)注了，才能規(guī)避臨床風(fēng)險，才能降低職業(yè)風(fēng)險。

（二）VTE監(jiān)測和診斷

1、監(jiān)測是否出現(xiàn)VTE的癥狀、體征

妊娠期VTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，盆腔靜脈血栓形成的發(fā)病率較非孕人群高，出現(xiàn)單側(cè)、尤其是左側(cè)下肢腫脹且小腿圍與健側(cè)相差大于50px時，需懷疑DVT，孤立的髂內(nèi)靜脈血栓形成，可伴隨臀部、腹股溝、側(cè)腹或腹部疼痛，急性發(fā)作時呼吸困難、胸痛。

2、監(jiān)測D－二聚體水平

陰性，可基本排除VTE；陽性，預(yù)測價值有限。臨床中可能也有數(shù)值達(dá)2000-3000，但未發(fā)現(xiàn)血栓部位。若為陰性可排除，故在臨床上需要注意此類檢查。

3、胸片檢查

胸片檢查缺乏特異性，典型的PE放射征象很少見——外周楔形浸潤（Hampton峰）、肺血管減少（Westermark征），但其優(yōu)勢為可能發(fā)現(xiàn)其他肺部疾病，例如肺炎、氣胸或局部萎縮，胸片結(jié)果可指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步選擇何種影像學(xué)檢查手段以確診PE，務(wù)必告知孕產(chǎn)婦，胸片檢查時胎兒所接觸的放射劑量（<0.01msv），是極其微量的。< span="">

4、確診VTE的影像學(xué)檢查

（1）加壓超聲檢查（compressive ultrasound,CUS）：妊娠期DVT診斷的首選方法，特定征象為近端靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號，結(jié)果陰性但臨床高度懷疑時，應(yīng)在第3天和第7天復(fù)查超聲。懷疑PE，同時有DVT的癥狀和體征者，確定DVT診斷可間接證實(shí)PE診斷。對于盆腔靜脈血栓形成和腓腸靜脈血栓形成診斷敏感性較低，多普勒超聲檢查可幫助診斷盆腔靜脈DVT（髂靜脈血流信號減弱），連續(xù)性加壓超聲幫助檢測腓腸靜脈DVT，疑似孤立的髂靜脈DVT，推薦行核磁共振靜脈血管成像。

（2）肺通氣/灌注掃描（ventilation/perfusion scanning,V/Q）：胸片正常者，V/Q是診斷妊娠期肺栓塞的首選，典型征象為與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。掃描結(jié)果分為不同風(fēng)險類別，正?；驑O低可能（排除診斷）；低度可能；中度可能；高度可能（確認(rèn)診斷）。當(dāng)V/Q掃描正常但臨床仍懷疑PE時，應(yīng)重復(fù)或更換檢查。

（3）CT肺血管造影（conputed tomographic pulmonary angiography,CTPA）：適用于胸片異常且臨床懷疑PE的患者，顯示肺動脈的任何分支有充盈缺損可診斷肺栓塞。優(yōu)點(diǎn)是，CTPA更易獲得，可識別其他疾病包括肺炎、肺水腫和罕見的主動脈夾層，胎兒射線暴露量與V/Q相似或更低，V/Q掃描可能輕度增加兒童期癌癥的風(fēng)險，而母體乳腺癌風(fēng)險較CTPA低，因此檢查前務(wù)必與患者及其家屬溝通好。

（三）治療： 

初始治療取決于臨床懷疑程度、是否有抗凝禁忌癥、是疑似PE還是DVT或是二者皆有。

1、抗凝治療，是基本治療措施，抑制血栓繼續(xù)蔓延、加速血栓自溶、及時復(fù)通血管，還可緩解癥狀、降低DVT血栓脫落風(fēng)險，減少PE等惡性事件的發(fā)生。

（1）抗凝治療方案及監(jiān)測指標(biāo)

低分子肝素：

根據(jù)體質(zhì)量給藥，初始治療劑量：達(dá)那肝素200U/kg，1次/天，或100U/kg，每12h1次；亭扎肝素175U/kg，1次/天；依諾肝素1mg/kg，每12h1次。2015RCOG、2016GTH共識推薦可考慮監(jiān)測aXa峰值水平者：極端體重孕婦，如<50kg或>100kg；有其他合并癥如腎功能衰竭、嚴(yán)重血小板減少；雖經(jīng)抗凝治療仍有VTE復(fù)發(fā)。給藥后4-6h檢測aXa峰值，逐漸調(diào)整劑量aXa達(dá)到0.6-1.0kU/L。

普通肝素：

初始劑量：靜脈用負(fù)荷量（如80U/kg），既往以連續(xù)靜脈滴注（如18U/kg/h），每6h調(diào)整靜脈給藥速度。

使用APTT對UFH進(jìn)行監(jiān)測：注射后6h檢測APTT；調(diào)整UFH劑量以維持APTT為平均對照值或患者基線APTT值的1.5-2.5倍；每日1次監(jiān)測APTT值，位于治療范圍后改成每1-2周監(jiān)測1次。

長期抗凝需轉(zhuǎn)換至皮下注射UFH或LMWH。UFH初始劑量為每12h 17500U，隨后按10%-30%加量或減量來調(diào)整劑量以達(dá)到目標(biāo)APTT值。

（2）臨產(chǎn)和分娩時抗凝治療（重點(diǎn)關(guān)注）
一旦分娩發(fā)動，應(yīng)立即停用LMWH；計(jì)劃分娩者，應(yīng)在引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前24h停藥；推薦妊娠第36～37周時或有早產(chǎn)風(fēng)險時，將治療劑量LMWH改為UFH；當(dāng)足月發(fā)生VTE時，如因計(jì)劃引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)停止抗凝治療，則復(fù)發(fā)血栓形成的風(fēng)險增加，可置入臨時性的下腔靜脈IVC濾器。

（3）麻醉

椎管內(nèi)麻醉：治療量LMWH停用24h；靜脈UFH至少停用4～6h；皮下UFH至少停用8－12h。拔管4h后可恢復(fù)LMWH治療；拔管1h后或分娩4～6h后如無出血可恢復(fù)UFH治療。

治療量抗治療者：應(yīng)密切監(jiān)測脊髓血腫的發(fā)生。

（2）產(chǎn)后抗凝治療
產(chǎn)后恢復(fù)抗凝治療的時間是陰道分晚后6-12h，剖宮產(chǎn)術(shù)后12-24h。

產(chǎn)后抗凝治療藥物：

LMWH：應(yīng)維持產(chǎn)前使用的劑量和用法。

華法林：應(yīng)避免在產(chǎn)后5d內(nèi)使用；應(yīng)同時使用華法林與肝素至少5天，每日監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），當(dāng)連續(xù)2天INR達(dá)到2.0~3.0時，停用LMWH或UFH。

產(chǎn)后抗凝持續(xù)時間：應(yīng)至少持續(xù)至產(chǎn)后6周，以使整個治療階段至少3個月，在停止治療前應(yīng)評估血栓形成的持續(xù)風(fēng)險。

（4）產(chǎn)科VTE治療的藥物選擇

2、溶栓治療

溶栓劑有尿激酶、鏈激酶，目前無致畸性報道，母體出血風(fēng)險很高，其唯一指征是危及生命的DVT或嚴(yán)重PE。如患者不適合溶栓治療或?yàn)l死，應(yīng)與心胸外科專家討論考慮行緊急血栓清除術(shù)。

3、下腔靜脈濾器

妊娠期相關(guān)VTE不推薦使用，除非經(jīng)抗凝治療仍有PE復(fù)發(fā)或有抗凝治療絕對禁忌證存在，急性期（<7天）、亞急性期（<30天）的靜脈血栓尚不穩(wěn)定，分娩時存在血栓脫落的風(fēng)險。需個體化評估；需考慮濾過器放置的風(fēng)險和并發(fā)癥，以及考慮放射線暴露時間，使胎兒射線暴露最小化。< span="">

綜上所述，妊娠相關(guān)VTE已成為影響圍生期母兒生命安全的重要危險因素之一，建立適合中國孕產(chǎn)婦的方法，積極有效的防治VTE尤為迫切和重要。產(chǎn)科應(yīng)與麻醉科、新生兒科以及血液科等多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合診治，切實(shí)降低妊娠相關(guān)VTE的發(fā)生率，預(yù)防PE的發(fā)生，從而降低由VTE和PE導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦的死亡率。

【朱啟英簡介】

朱啟英，女，漢族，博士研究生學(xué)歷；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心主任，產(chǎn)科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生及博士生導(dǎo)師；宋慶齡（新疆）婦女兒童醫(yī)院辦公室主任；新疆自然科學(xué)專家，產(chǎn)科名醫(yī)；中國婦幼保健協(xié)會高危妊娠管理專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)分會母胎醫(yī)學(xué)專家委員會委員，中國產(chǎn)科質(zhì)量控制中心專家委員會委員，中國醫(yī)院協(xié)會婦產(chǎn)醫(yī)院管理分會委員，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦兒臨床分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會妊娠高血壓疾病學(xué)組委員, 世界華人醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會母胎學(xué)組專家委員會委員,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會婦產(chǎn)科分會圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)學(xué)組組長,新疆產(chǎn)科質(zhì)量控制中心主任委員 , 新疆婦產(chǎn)科學(xué)會副主任委員，“同心·共鑄中國心”婦產(chǎn)科專家委員會新疆分會副主任委員，烏魯木齊醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會名譽(yù)主委；中國醫(yī)療保健國際促進(jìn)會婦產(chǎn)科分會圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)學(xué)組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會第三屆委員會醫(yī)療安全與健康保障工作委員會（學(xué)組）委員；《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》編委，《中國產(chǎn)科急救電子雜志》編委，《OBSTETRICS & GYNECOLOGY》中文版編輯。