中醫(yī)所講的“經(jīng)斷前后”，即西醫(yī)中常說(shuō)的“圍絕經(jīng)期”。女性在經(jīng)斷前后往往會(huì)出現(xiàn)一些特有的癥狀或疾病，主要包括圍絕經(jīng)期月經(jīng)病、圍絕經(jīng)期綜合征、經(jīng)斷復(fù)來(lái)、老年性陰道炎、老年女性皮膚瘙癢癥、絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥（常就診于骨科）等。來(lái)自浙江省立同德醫(yī)院的劉瑋主任就女性經(jīng)斷前后的常見(jiàn)病分享了其診治體會(huì)。

一、圍絕經(jīng)期月經(jīng)病

圍絕經(jīng)期月經(jīng)病類似于西醫(yī)所講的異常子宮出血，是指女性經(jīng)量、周期、經(jīng)期、規(guī)律性發(fā)生改變的情況，當(dāng)此四個(gè)要素均發(fā)生改變時(shí)，則稱為崩漏。

四要素發(fā)生改變的情況如下：

經(jīng)量：月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)少。

周期：月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)。

經(jīng)期：經(jīng)期延長(zhǎng)。

規(guī)律性：月經(jīng)先后不定期、經(jīng)間期出血。

圍絕經(jīng)期月經(jīng)病常見(jiàn)病因分為結(jié)構(gòu)改變和非結(jié)構(gòu)改變：

結(jié)構(gòu)改變主要有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮疤痕憩室、子宮內(nèi)膜惡性病變或子宮內(nèi)膜增生病和宮腔粘連等；非結(jié)構(gòu)改變最常見(jiàn)的是卵巢功能下降。

此外，在尋找月經(jīng)病的病因時(shí)，需要將妊娠相關(guān)疾病、外陰陰道宮頸出血、血液病和醫(yī)源性因素等除外。

診治流程及體會(huì)：

圍絕經(jīng)期月經(jīng)病的初診通常包括常規(guī)婦科檢查、血常規(guī)和B超，必要時(shí)行尿妊娠試驗(yàn)。其中，若B超發(fā)現(xiàn)有結(jié)構(gòu)改變，并考慮此結(jié)構(gòu)改變是月經(jīng)病的原因的，則考慮手術(shù)治療；若B超無(wú)明顯結(jié)構(gòu)改變，僅為內(nèi)膜過(guò)厚（癥狀為出血多或久；內(nèi)膜厚度＞1.0cm，月經(jīng)后期＞1.5cm），推薦宮腔鏡檢查（診刮）。各項(xiàng)均無(wú)明顯異常的患者，可以選擇中藥或西藥。對(duì)激素治療有顧慮或有禁忌癥的患者，可以選擇中藥治療。注意在血止后或轉(zhuǎn)經(jīng)后，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整周期。

治療主要包括中醫(yī)治療和西醫(yī)治療：

1.中醫(yī)治療：補(bǔ)腎為主，兼顧心肝脾；

2.西醫(yī)治療：對(duì)于結(jié)構(gòu)性改變的圍絕經(jīng)期月經(jīng)病患者，主要以手術(shù)治療為主；非結(jié)構(gòu)性改變的圍絕經(jīng)期月經(jīng)病患者，則主要以激素補(bǔ)充治療。

1.中醫(yī)辨病論治

（1）出血多或出血時(shí)間長(zhǎng)（崩漏、月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)多等）的主要治療目的是止血、改善周期。

治療原則為塞流、澄源、復(fù)舊，其中塞流止血是關(guān)鍵。

塞流止血：制首烏20g、黨參20g、桑寄生20g、白術(shù)15g、熟地15g、棕櫚炭15g、赤石脂20g、荊芥炭15g、炙甘草10g。

更年期多陰虛相火易動(dòng)，選首烏、桑寄生等守而不走的藥物，以滋養(yǎng)并止血。而補(bǔ)氣之藥，亦以平為期，使血海寧?kù)o，不宜過(guò)于升散，人參能固本止血，隨陽(yáng)藥則入陽(yáng)分，隨陰藥則入陰分，特別是野山參，東北紅參，可救危固脫。若出血量減少，仍漏下不止，予滋陰固氣湯。

滋陰固氣湯：熟地20g、山茱萸15g、續(xù)斷15g、菟絲子20g、制首烏20g、黨參20g、黃芪20g、白術(shù)15g、阿膠10g、牡蠣30g、荊芥炭15g、海螵蛸10g、赤石脂20g、炙甘草10g。虛熱者去黃芪加女貞子。

中醫(yī)講求辨證論治，止血治療應(yīng)注意分型止血，包括涼血止血（丹皮、焦梔子、藕節(jié)）、養(yǎng)陰止血（旱蓮草、生地、沙參、龜甲膠、女貞子）、養(yǎng)血止血（阿膠）、溫經(jīng)止血（艾葉、炮姜、鹿角霜）、祛瘀止血（益母草、蒲黃、三七、荊芥炭）、固澀止血（赤石脂、烏梅、五倍子）。其中，一般清熱于養(yǎng)陰中，更年期女性腎陰虛多見(jiàn)，且大量出血，熱隨血泄，易犯虛虛之禁，故應(yīng)少用涼血止血；更年期女性崩漏往往以虛為主，久漏不止夾瘀，需補(bǔ)中寓攻，中病即止，故祛瘀止血不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

（2）出血少（如月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)）以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主。

基本方法：歸腎丸和四物湯（菟絲子30g、熟地20g、杜仲12g、黃精12g、山茱萸12g、當(dāng)歸12g、枸杞子15g、山藥15g、茯苓12g等）。

注意：一般不用于后期量少但查B超內(nèi)膜厚者（＞1.5cm），建議宮腔鏡檢查。

中醫(yī)講善用血肉有情之品，如可用紫河車、雪蛤等調(diào)理。另外，要重視補(bǔ)腎陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，且需要重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)（如仙茅、仙靈脾、鹿角霜、巴戟天等），但要慎用溫燥之品。服用3-4周，或初診內(nèi)膜1.0cm左右，補(bǔ)腎基礎(chǔ)上養(yǎng)血活血行氣通經(jīng)藥物（川芎、香附、青皮、丹參、牛膝、蒲黃）。

1.中醫(yī)治療——周期療法：

（1）經(jīng)后期：以陰長(zhǎng)為主要生理特征，治當(dāng)填補(bǔ)腎精。

基本方法：當(dāng)歸、川芎、丹參、白芍、熟地、菟絲子、山萸肉、仙靈脾、郁金、香附、雞血藤。

（2）經(jīng)間期：以重陰必陽(yáng)為主要生理特征，治當(dāng)補(bǔ)腎基礎(chǔ)上理氣活血。

基本方法：鹿角片、川芎、仙靈脾、白芍、肉蓯蓉、菟絲子、香附、郁金、五靈脂、荊芥炭、綠梅花。

（3）經(jīng)前期（黃體期）：以陽(yáng)長(zhǎng)為主要生理特征，治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

基本方法：鹿角片、巴戟天、炒白芍、黃芪、香附、郁金、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子。

（4）行經(jīng)期：以重陽(yáng)必陰為主要生理特征，治當(dāng)活血祛瘀。

基本方法：當(dāng)歸、川芎、丹參、砂仁、桃仁、紅花、益母草、香附、郁金、川牛膝、澤蘭。

2.西醫(yī)治療

（1）手術(shù)治療：用于結(jié)構(gòu)性改變引起的出血，包括子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜惡性病變或子宮內(nèi)膜增生病等，針對(duì)不同的病因可以選擇宮腔鏡、診刮、腹腔鏡等手術(shù)治療方法。

（2）激素補(bǔ)充治療：用于非結(jié)構(gòu)改變引起的出血。對(duì)于出血較多，無(wú)明顯圍絕經(jīng)期癥狀，雌激素（E2）水平尚可的患者，或者是通過(guò)止血治療（宮腔鏡、診刮、孕激素、中醫(yī)中藥）后需要調(diào)整周期的患者，可以選擇單用孕激素治療。月經(jīng)后期、閉經(jīng)、E2＜20 pg/ng 的患者，可以選擇雌、孕激素序貫療法，模擬生理周期，形成周期性出血。

二、圍絕經(jīng)期綜合征

圍絕經(jīng)期定義及起點(diǎn)

定義：1994年世界衛(wèi)生組織定義圍絕經(jīng)期是指從臨床特征、內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)的跡象直至最后一次月經(jīng)后一年，一般發(fā)生于45~55歲之間。

起點(diǎn)：40歲以上的女性，10個(gè)月內(nèi)＞2次臨近月經(jīng)周期與原有周期比較時(shí)間相差7天以上，即為絕經(jīng)過(guò)渡期的開(kāi)始，也就是圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)。

圍絕經(jīng)期綜合征治療方案的選擇

（1）西醫(yī)治療：主要是雌激素補(bǔ)充療法，評(píng)估益處和風(fēng)險(xiǎn)，注意使用時(shí)機(jī)。

適應(yīng)癥包括絕經(jīng)相關(guān)癥狀、泌尿生殖萎縮相關(guān)癥狀、低骨量及骨質(zhì)疏松。常應(yīng)用于年齡＜60歲，無(wú)心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的患者。適當(dāng)補(bǔ)充雌激素可以預(yù)防雌激素下降導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、降低心血管疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但要注意激素補(bǔ)充治療的禁忌癥和慎用情況。

（2）中醫(yī)治療：包括中藥及非藥物中醫(yī)療法（針灸、推拿、拔罐等）：可以有效改善癥狀，對(duì)于一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥如骨質(zhì)疏松、心血管疾病等尚缺乏大樣本的研究證實(shí)其有效性。但是對(duì)于一些對(duì)激素治療有禁忌、有顧慮的患者，可以選擇中藥治療。

圍絕經(jīng)期綜合征病因病機(jī)：腎氣盛衰決定女性天葵的至與竭，月經(jīng)的潮與絕、生殖機(jī)能的盛與衰。中醫(yī)認(rèn)為腎氣很重要，故中醫(yī)以補(bǔ)腎為主，調(diào)整陰陽(yáng)，兼顧心肝脾腎。多以以下方式治療：

補(bǔ)腎調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)為大法：辯證基礎(chǔ)上的周期療法。

依據(jù)兼證多變通：更年期勿忘舒肝養(yǎng)肝。

腎陰虛：滋腎養(yǎng)陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)。

腎陽(yáng)虛：溫腎健脾，益氣固攝。

陰陽(yáng)兩虛：溫陽(yáng)壯水，調(diào)補(bǔ)脾腎。

（3）其他包括：健康的生活方式、中樞神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑、植物藥、植物雌激素等。

選擇中、西藥的診治體會(huì)：

在選擇中醫(yī)藥或者西藥治療時(shí)，應(yīng)在充分考慮患者意愿的前提下，根據(jù)患者FSH、E2、AMH等激素水平的不同選擇不同的治療方式，結(jié)合治療過(guò)程中的療效、患者的耐受程度和出現(xiàn)的不良反應(yīng)，合理地調(diào)整用藥。不論中藥西藥，健康的生活方式都是必不可少的。適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)、合理的作息，良好的心態(tài)以及適當(dāng)應(yīng)用植物性激素等均可以有效改善圍絕經(jīng)期綜合征。

雌激素補(bǔ)充療法：適用于絕經(jīng)相關(guān)癥狀、泌尿生殖萎縮相關(guān)癥狀、低骨量及骨質(zhì)疏松者；小于60歲，無(wú)心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀者。此治療方法可預(yù)防雌激素下降導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，降低心血管疾病的發(fā)生和死亡。

三、經(jīng)斷復(fù)來(lái)

定義：經(jīng)斷復(fù)來(lái)是指絕經(jīng)1年以上又見(jiàn)月經(jīng)來(lái)潮者。

鑒別：在診斷時(shí)需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：

（1）子宮內(nèi)膜惡性病變、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜息肉：B超、宮腔鏡、診刮。

（2）輸卵管惡性腫瘤：B超、腹腔鏡。

（3）老年性陰道炎、外陰陰道外傷、陰道宮頸上皮病變：婦檢、陰道鏡等。

（4）醫(yī)源性因素導(dǎo)致的異常出血：雌激素補(bǔ)充治療中。

治療原則：補(bǔ)虛清熱。氣虛者補(bǔ)腎扶脾，益氣攝血（安老湯、舉元煎合壽胎丸）。血熱者滋陰清熱，安沖止血（益陰煎）。

四、老年性陰道炎

臨床表現(xiàn)：老年性陰道炎多表現(xiàn)為帶下量多、多黃水或血性，伴外陰瘙癢灼熱或干澀疼痛，甚至尿頻尿痛、陰部墜痛。

治療原則：滋養(yǎng)肝腎、清熱利濕。陰虛為主者，滋腎養(yǎng)陰清熱，佐以利濕（知柏地黃丸去山萸肉加茵陳）；濕熱兼腎陰虛者，清熱利濕除帶，佐以滋腎。

五、老年女性皮膚瘙癢癥

病因病機(jī)：老年女性腎氣虧虛精血不足，肌膚失于濡養(yǎng)；氣血虛弱，衛(wèi)外不固，易感受外邪，腠理不疏發(fā)為瘙癢。本病無(wú)原發(fā)皮損，需與系統(tǒng)性疾病所伴隨的全身瘙癢、神經(jīng)精神功能障礙和變應(yīng)性疾病等進(jìn)行鑒別。

治療原則：扶正驅(qū)邪為大法，扶正以養(yǎng)血補(bǔ)血為要，結(jié)合活血、涼血，以血為主，重在調(diào)和氣血；驅(qū)邪以疏風(fēng)為主，風(fēng)邪去則肌膚自安。

血虛證：養(yǎng)血潤(rùn)膚，熄風(fēng)止癢（地黃飲加味）

血熱證：清熱涼血，祛風(fēng)止癢（清風(fēng)散）

濕熱證：清熱除濕，祛風(fēng)止癢（二妙散合消風(fēng)散）

血瘀證：活血化瘀，祛風(fēng)止癢（桂枝茯苓丸加減）

本文主要分享的內(nèi)容是圍絕經(jīng)期月經(jīng)病的診治，希望能增進(jìn)婦科醫(yī)生對(duì)中醫(yī)診治圍絕經(jīng)期婦科疾病的了解。中醫(yī)和西醫(yī)的臨床大夫應(yīng)互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，將中西醫(yī)科學(xué)地結(jié)合起來(lái)，為患者提供更加合理的個(gè)體化治療方案。

【專家簡(jiǎn)介】

劉瑋，主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，浙江省立同德醫(yī)院婦科副主任，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主委，浙江省中醫(yī)學(xué)會(huì)理事，浙江省圍絕經(jīng)期質(zhì)控組成員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)婦幼協(xié)會(huì)盆底專業(yè)委員會(huì)委員。

多年來(lái)一直從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科工作，主要針對(duì)女性月經(jīng)相關(guān)疾病、圍絕經(jīng)期綜合癥、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、女性生殖系統(tǒng)炎性疾病等方面進(jìn)行臨床工作和科研工作，2011年曾赴德國(guó)研修。

聲明：本文為婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處?。?！