產(chǎn)科會(huì)陰撕裂新分類及國際最新縫合修補(bǔ)術(shù)由英國著名婦產(chǎn)科專家AbdulSult(MaydayUniversi-
tyHospital)承擔(dān)的國際尿控協(xié)會(huì)指定的下生殖道損傷和瘺修補(bǔ)課程,其目的是規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷(OASIS,obstetricanalsphincterinjuries)的修補(bǔ)及處理方法,該方法有別于中國傳統(tǒng)方法,現(xiàn)介紹如下。

1　會(huì)陰撕裂四度新分類
　　為了統(tǒng)一并明確會(huì)陰撕裂的分類標(biāo)準(zhǔn),1999年Sultan提出會(huì)陰撕裂四度新分類[1]。目前這一分類標(biāo)準(zhǔn)已被英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(RoyalCollegeofObstetriciansandGy-naecologists,RCOG)以及國際尿失禁協(xié)會(huì)(InternationalCon-sultationonIncontinence,ICI)采納[2-3]。具體分類如下。
Ⅰ度:僅陰道上皮損傷。
Ⅱ度:會(huì)陰肌肉損傷,但不包括肛門括約肌。
Ⅲ度:會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體。
Ⅲa:≤50%肛門外括約肌撕裂。
Ⅲb:≥50%肛門外括約肌撕裂。
Ⅲc:肛門內(nèi)括約肌撕裂。
Ⅳ度:會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮。
其中,OASIS涉及Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂,與Ⅰ、Ⅱ度會(huì)陰撕裂相比可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床癥狀,如會(huì)陰痛、性交痛以及大便失禁等。

2　產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷
　　OASIS的診斷主要依靠肛門指診,經(jīng)肛門超聲技術(shù)的出現(xiàn)提高了OASIS的診斷率,是目前大便失禁診斷的最佳方法(圖1)。
　　針對(duì)分娩前后婦女的前瞻性研究顯示,近1/3的婦女在分娩后存在隱性O(shè)ASIS[4]。Andrews等[5]選擇241位初產(chǎn)婦,經(jīng)陰道分娩后,由有經(jīng)驗(yàn)的研究人員進(jìn)行陰道及肛門指診的復(fù)查以及經(jīng)肛門超聲檢查以明確有無OASIS,發(fā)現(xiàn)OASIS的臨床發(fā)生率從11%上升至25%,進(jìn)行修補(bǔ)后在產(chǎn)后7周并未發(fā)現(xiàn)更多的損傷。因此,認(rèn)為OASIS的臨床診出率并不理想,助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生分別可能忽略了87%和27%的病例,而大部分隱性O(shè)ASIS均應(yīng)在分娩時(shí)得到診斷。
圖1　三維經(jīng)肛門超聲顯示肛門外括約肌缺陷(箭頭所指部分)

　　發(fā)生OASIS的危險(xiǎn)因素包括會(huì)陰正中切、產(chǎn)鉗助娩、胎兒枕后位以及胎兒體重大于4kg[6-8]。研究顯示在預(yù)防OASIS方面胎吸助娩優(yōu)于產(chǎn)鉗助娩,會(huì)陰側(cè)切優(yōu)于會(huì)陰正中切,而臨床中只有22%的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)陰側(cè)切(距中線40°~60°),距中線角度小的側(cè)切與OASIS顯著相關(guān)。也有研究者報(bào)告?zhèn)惹芯嘀芯€角度每增大6°,發(fā)生Ⅲ度會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)就降低50%[9]。

3　會(huì)陰撕裂的新手術(shù)修補(bǔ)方法介紹
　　肛門外括約肌損傷的修補(bǔ)方法主要有2種,即端-端縫合修補(bǔ)以及全層重疊縫合修補(bǔ)。所謂端-端縫合即是將撕裂的兩斷端點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合沒有重疊;而全層重疊縫合則是將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合的方法。由于端-端縫合可能僅僅將部分肛門外括約肌拉合,并沒有達(dá)到完全的修補(bǔ),所以推薦應(yīng)用全層重疊的方法。AbdulSultan教授推薦會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)室施術(shù),而非產(chǎn)房手術(shù)。

　　可采用局部麻醉或全身麻醉,預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素。對(duì)于肛門外括約肌撕裂,Ⅲa度可采用端-端縫合,Ⅲb度可端-端縫合或全層重疊縫合;肛門內(nèi)括約肌撕裂應(yīng)采用端-端縫合;所有括約肌縫合均應(yīng)采用單股PDS縫線。修補(bǔ)前后進(jìn)行肛門指診,術(shù)后放置Foley尿管12h,術(shù)后口服乳果糖15mL每日2次至術(shù)后7~10d,術(shù)后臨床隨診2~3個(gè)月。
會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)的主要步驟如下:

(1)解剖肛管三層結(jié)構(gòu),即直腸黏膜、肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌。(2)3-0薇喬線間斷縫合直腸黏膜3~5針(直腸內(nèi)打結(jié))(圖2)。

(3)3-0可吸收縫合線(PDS)端-端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3~4針(圖3)。

(4)3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌,入針處距A端0.5cm,距B端1cm(圖4),

(5)B端邊緣間斷加固縫合于A端2~3針(圖5)。

(6)會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度撕裂后的處理流程圖見圖6。

4　會(huì)陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補(bǔ)結(jié)果

  關(guān)于手術(shù)方法的前瞻性對(duì)照研究顯示,采用全層重疊縫合的方法比端-端縫合更有利于術(shù)后大便失禁的改善[10]。

　　關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)是否影響手術(shù)效果的研究顯示,分娩后立即修補(bǔ)與分娩后8~12h修補(bǔ)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但如無正當(dāng)理由修補(bǔ)術(shù)不應(yīng)延至分娩后第2日,分娩后72h內(nèi)的修補(bǔ)與14d內(nèi)的修補(bǔ)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

　　關(guān)于由肛腸科醫(yī)生施術(shù)還是由產(chǎn)科醫(yī)生施術(shù)的研究顯示,由肛腸科醫(yī)生進(jìn)行初次修補(bǔ)后出現(xiàn)23%的肛門失禁,3%的直腸陰道瘺,23%的傷口裂開,27%的性交痛以及7%的排便痛[12];而產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行初次修補(bǔ)后僅9.5%發(fā)生肛門失禁(非自主排氣),無大便失禁、直腸陰道瘺及傷口裂開發(fā)生,5%的患者出現(xiàn)性交痛,無排便痛[13]。另外研究顯示術(shù)后肛管長度是預(yù)測(cè)排便控制能力的最好指標(biāo)[14]。

參考文獻(xiàn)：略