【編者按】：指南有科學(xué)可靠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，又有優(yōu)化先進(jìn)的臨床治療方案，充分體現(xiàn)了其科學(xué)性、先進(jìn)性、權(quán)威性的特點(diǎn)，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療工作中有章可循、有據(jù)可依，有利于提高廣大醫(yī)務(wù)工作者的綜合素質(zhì)和醫(yī)療工作質(zhì)量，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作科學(xué)化、規(guī)范化、法制化的進(jìn)程。婦產(chǎn)科在線在2017北京婦科微創(chuàng)高峰論壇上采訪到山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦科張師前教授，他與我們就指南的意義、當(dāng)臨床決策與指南不同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)如何決策等相關(guān)問(wèn)題做了深入探討。

【專家簡(jiǎn)介】張師前，醫(yī)學(xué)博士，山東大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦科主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)并長(zhǎng)期潛心于婦科疑難、復(fù)雜性疾病與難治性和復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的探究。全國(guó)優(yōu)秀科技工作者、山東省優(yōu)秀科技工作者、山東省高級(jí)科技咨詢專家、山東省科協(xié)國(guó)家科技思想庫(kù)決策咨詢專家、山東省優(yōu)秀學(xué)會(huì)工作者。學(xué)術(shù)兼職：IGCS會(huì)員，CA-AMIGO理事，全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)療聯(lián)盟副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)老年學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常委暨宮頸病變分會(huì)副主任委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)委員，山東婦產(chǎn)科醫(yī)療聯(lián)盟主任委員，互聯(lián)網(wǎng)婦科學(xué)院山東分院院長(zhǎng)，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)主任委員，山東省老年醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事兼婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員，山東省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)女性盆底功能障礙防治醫(yī)師分會(huì)副主任委員，山東省婦幼保健協(xié)會(huì)婦科分會(huì)副主任委員。山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)《醫(yī)師論壇—當(dāng)代婦產(chǎn)科》雜志副總編，《婦產(chǎn)與遺傳》雜志常務(wù)編委、《Obstet Gynecol》中文版、《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》、《中國(guó)生育健康雜志》、《腫瘤研究與臨床》、《山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》、《山東醫(yī)藥》等多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊編委。

1.婦產(chǎn)科在線：教授您好，非常感謝您能接受婦產(chǎn)科在線的采訪。此次會(huì)議聚焦婦科微創(chuàng)診療領(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展、新技術(shù)與新方法，進(jìn)行全方位、多層次學(xué)習(xí)交流，旨在為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師搭建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，推廣婦科微創(chuàng)診療規(guī)范化應(yīng)用，全面促進(jìn)婦產(chǎn)科學(xué)發(fā)展。能不能請(qǐng)您談一下此次會(huì)議的亮點(diǎn)及特色呢？

張教授：多年來(lái)，以段華教授領(lǐng)銜的北京市婦科微創(chuàng)中心為全國(guó)的微創(chuàng)事業(yè)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，該微創(chuàng)中心是全國(guó)標(biāo)桿性團(tuán)隊(duì)，是高效、團(tuán)結(jié)、積極進(jìn)取的團(tuán)隊(duì)。此次會(huì)議為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師提供了專業(yè)的講座、手術(shù)的演示，視頻的展示，以及多場(chǎng)專題性質(zhì)的沙龍會(huì)議。本次會(huì)議邀請(qǐng)到國(guó)內(nèi)外眾多專家，每位參與的專家都將自己的專長(zhǎng)通過(guò)講座或精品手術(shù)展示與大家進(jìn)行分享和交流，相信每位參會(huì)者都會(huì)從中獲益良多。會(huì)議在專家學(xué)者們的交流中取得圓滿成功，達(dá)到了預(yù)期的要求。

2.婦產(chǎn)科在線：您在此次會(huì)議上與大家分享了指南與臨床醫(yī)師個(gè)體化相左，何去何從的問(wèn)題，我們都只道指南在疾病的臨床診治中有指導(dǎo)性意義，對(duì)指南的解讀也會(huì)更加規(guī)范臨床診治行為，能不能請(qǐng)您談一下指南存在的意義呢？我們應(yīng)如何看待指南呢？

張教授：指南具備8項(xiàng)特征：有效性、可靠性、可重復(fù)性、可變通性、臨床可應(yīng)用性、多學(xué)科參與性、層次明晰、定期更新、有詳盡的編訂說(shuō)明。對(duì)指南的解讀需基于以下方面：①指南的概念、②如何遵循指南、③指南的機(jī)遇。指南是進(jìn)行診斷治療疾病最基本的基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的綱要性指導(dǎo)。我在此次會(huì)議上與大家分享了三個(gè)病例，每個(gè)病例都具有其特殊性，運(yùn)用指南進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)個(gè)體的特殊情況而變化。指南不是一成不變的，是隨著時(shí)間與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變化而改變。在遵循指南的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、個(gè)性化特點(diǎn)，這才是指南的意義所在。

2.婦產(chǎn)科在線：指南的制定是經(jīng)過(guò)許多有經(jīng)驗(yàn)的臨床工作者反復(fù)推敲反復(fù)修改制定的，但是指南也會(huì)有欠缺的地方，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，指南會(huì)一步步修正，那么在指南尚未修正前，臨床決策與指南不同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該如何進(jìn)行決策呢？

張教授：當(dāng)臨床決策與指南不同時(shí)，必然存在疾病的特殊性。指南指引診治的范圍與方向，但指南也會(huì)更新，因此在遇到特殊患者與特殊疾病時(shí)，并不一定要死板硬套去遵循指南。此次會(huì)議上我與大家分享的第一個(gè)病例：患者60歲，I期a高分化子宮內(nèi)膜癌，面積大于50px，免疫組化提示ki67是60%，組織病理學(xué)提示是高分化病理。按照指南所示，應(yīng)根據(jù)分化程度、腫瘤的大小、腫瘤是否累及宮頸采取相應(yīng)的治療。但患者累及宮頸內(nèi)口面積較大，年齡較高，若依照指南進(jìn)行操作，后續(xù)治療只需后裝放療即可。但患者具有特殊性——ki67較高，眾所周知ki67>5%可判定腫瘤生物學(xué)行為惡性程度高。按照指南可進(jìn)行單純后裝放療。由于患者病理學(xué)的特殊性，我們不主張單一后裝放療，但可進(jìn)行補(bǔ)充外照射。指南需與患者具體情況相結(jié)合，在遵循指南指引的方向時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮患者的特殊性，在靈活運(yùn)用指南的基礎(chǔ)上，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，高度個(gè)體化對(duì)其進(jìn)行診治，不讓指南僵化我們的行動(dòng)。靈活調(diào)整我們的治療方案，這是指南的目的與作用。

4.婦產(chǎn)科在線：目前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜緊張，很多臨床醫(yī)師會(huì)嚴(yán)格按照指南要求進(jìn)行診治，這樣即使發(fā)生醫(yī)療糾紛，根據(jù)指南進(jìn)行的診治也被認(rèn)為是正確的，能不能請(qǐng)您談一下您對(duì)這一問(wèn)題的看法呢？

張教授：著名的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上，曾有這么一句話頗值思考，“若按照指南去診治一群患者，可能受害的是一群人。如不按指南進(jìn)行操作，可能受害的是一個(gè)人”。指南不是僵化的、一成不變的，指南每年都進(jìn)行更新一次甚至多次，說(shuō)明了指南是動(dòng)態(tài)的。但是當(dāng)診治疾病時(shí)應(yīng)遵循指南，而避免迷信指南，指南不是圣經(jīng)，更不是醫(yī)療的保護(hù)傘。

5.婦產(chǎn)科在線：如果選擇個(gè)體化的治療方案與指南不同，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何既維護(hù)患者的利益，又保護(hù)自己呢？

張教授：指南是根據(jù)循證學(xué)證據(jù)制定疾病診治的框架與方向。因此遵循指南是最基本的條件，發(fā)揮醫(yī)生的積極、主觀能動(dòng)性及勤于思考的能力，將指南所規(guī)范的框架靈活、合理的運(yùn)用是我們應(yīng)該做的。指南并非不正確，恰恰因?yàn)樗恼_性，需要我們進(jìn)行思考，以充分利用與發(fā)揮指南的作用，使患者獲得更多的益處，這才是我們的目的。