【專家簡介】陳敦金，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院津貼專家。現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院\廣州婦產(chǎn)科研究所所長、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心主任，廣州醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科系主任，產(chǎn)科國家臨床重點專科建設(shè)項目帶頭人，廣東省、廣州市2011產(chǎn)科協(xié)同創(chuàng)新中心項目負(fù)責(zé)人，廣州市“121人才梯隊工程”后備人才，廣州市高層次衛(wèi)生人才。曾承擔(dān)國家級課題6項，省級科研課題10項，獲得科技成果8項，其中中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎1項，廣東省科學(xué)技術(shù)二等獎2項、三等獎2項，廣州市科學(xué)技術(shù)獎二等獎3項。在國家級雜志發(fā)表論文200余篇、省級雜志100余篇，發(fā)表SCI論文62篇，參與撰寫專著11部、主編4部，申請國家專利3項。

研究方向：重癥孕產(chǎn)婦急救、重癥管理及相關(guān)技術(shù)研發(fā)和推廣。擅長產(chǎn)科急救、產(chǎn)前診斷與女性生殖道感染的診斷與治療。

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會綜合協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r的重要標(biāo)志,不僅反映了育齡婦女的生殖健康狀況,而且是衡量產(chǎn)科工作極為重要、敏感、綜合性的指標(biāo)。自20世紀(jì)80年代以來,孕產(chǎn)婦死亡問題已得到國際社會普遍重視，我國政府也十分重視孕產(chǎn)婦安全問題,制訂了一系列的方針、政策與法律法規(guī)。孕產(chǎn)婦的死亡率近幾年已有所下降，但是分析死亡病例，仍有很多因素可以避免與改進(jìn)，一方面是管理問題，另一方面及主要因素是醫(yī)療技術(shù)原因，如果產(chǎn)科醫(yī)生及團隊能對危急重癥孕產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、果斷地監(jiān)測、預(yù)防、救治，將有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率。本文中，陳敦金教授從十一個方面循序漸進(jìn)地介紹了高危孕產(chǎn)婦預(yù)測、預(yù)防、救治的管理體系。

一、嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局預(yù)測——可以從孕前、早孕開始

    導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大原因有：產(chǎn)后出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并內(nèi)科疾病，在西方國家，還包括一些感染性疾病。近幾年國內(nèi)外學(xué)者除了致力于研究產(chǎn)時產(chǎn)后的積極處理措施外，集中于預(yù)測危急重癥孕產(chǎn)婦及相關(guān)不良結(jié)局的孕前或早孕因素。通過預(yù)測嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥及其不良妊娠結(jié)局，做到積極預(yù)防和及時處理，從而有效的減少孕產(chǎn)婦的死亡率。2018年發(fā)表在Lancet上的納入了29個國家的研究指出了預(yù)測嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。

1. 產(chǎn)后出血的預(yù)測

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，嚴(yán)重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量≥1000ml，難治性產(chǎn)后出血指經(jīng)過宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道產(chǎn)后出血的發(fā)病率為5%~10%，但臨床上估計的產(chǎn)后出血量往往比實際出血量低，因此產(chǎn)后出血的實際發(fā)病率更高，另外需要注意的是時間問題，現(xiàn)有定義是24小時內(nèi)，但是很多嚴(yán)重產(chǎn)后出血在最初2小時內(nèi)，甚至15分鐘內(nèi)即有大量出血，兩者的嚴(yán)重程度和預(yù)后不一，極大地考驗了醫(yī)師的反應(yīng)能力與反應(yīng)速度。

一般產(chǎn)后出血經(jīng)過積極處理結(jié)局良好，但是嚴(yán)重產(chǎn)后出血因為其緊迫性和危重性常常預(yù)后不良，根據(jù)上表模型可以預(yù)測近60~80%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，僅1%不在該表中，通過將患者分為低、中、高危三組而采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可以有效的降低產(chǎn)后出血死亡率。

2. 子癇前期的預(yù)測

    妊娠高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率3%-10%。該組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因。子癇前期-子癇是妊娠期特有的疾病，病情可呈持續(xù)性進(jìn)展，任何程度的子癇前期都可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后。子癇是子癇前期-子癇最嚴(yán)重的階段，子癇抽搐進(jìn)展迅速，是造成母兒死亡的最主要原因，應(yīng)積極處理。通過以下四個方面預(yù)測子癇前期的發(fā)生，對可能發(fā)生子癇或者不良妊娠結(jié)局甚至死亡的患者進(jìn)行積極干預(yù)和處理，從而降低子癇前期-子癇不良預(yù)后的發(fā)生率。

二、預(yù)防——在發(fā)生之前可以做的

預(yù)測不是最終目的，預(yù)測之后的預(yù)防、處理乃至改善母兒的預(yù)后才是最終目的。很多疾病在發(fā)生不良妊娠結(jié)局之前，做好相應(yīng)的預(yù)防就能有不一樣的結(jié)果。

1. 靜脈血栓性疾病的預(yù)防

這些年疾病譜發(fā)生了變化，靜脈血栓性疾病的發(fā)生率增高，其病因見下表。不可否認(rèn)妊娠與分娩是血栓發(fā)生的高危因素，但是國內(nèi)醫(yī)院大量的“制動”也促進(jìn)了血栓的發(fā)生——流產(chǎn)、保胎、自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后恢復(fù)的各種“躺著”，對于什么時候該活動、如何活動國內(nèi)缺乏正確的認(rèn)識。其實正確合理的產(chǎn)前及產(chǎn)后運動可以有效的減少各種妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不僅僅是靜脈血栓性疾病，還包括妊娠期糖尿病等。

2. 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血的原因主要是子宮收縮乏力（70~90%），其他還包括軟產(chǎn)道損傷（20%）、胎盤因素（10%）和凝血功能障礙（1%）。產(chǎn)后出血的預(yù)防在國際上已有定論，英國在上世紀(jì)5、60年代由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡率接近于零，究其原因，一是胎兒娩出后立即使用縮宮素，這在國內(nèi)指南中已有明確推薦；二是血液制品的應(yīng)用，建立血庫或利用最近的血源至關(guān)重要；三是對產(chǎn)科團隊及醫(yī)生的培訓(xùn)，至少掌握2~3種止血技術(shù)，將有效減少孕產(chǎn)婦死亡率。

三、加強管理——是可以降低的

從孕前、早孕、中孕、晚孕每個階段對所有的孕產(chǎn)婦都進(jìn)行管理，將有效的降低孕產(chǎn)婦死亡率。國家衛(wèi)計委以及上海各大醫(yī)院已經(jīng)有了相對成熟的O2O管理模式——對患者進(jìn)行分類、分級，進(jìn)行相應(yīng)的篩查、管理與處理，有效的降低了孕產(chǎn)婦的死亡率。上海2018年孕產(chǎn)婦死亡只有3例，雖然一方面由于上海地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)達(dá)，但是成熟的管理系統(tǒng)與孕產(chǎn)婦死亡關(guān)系密切。針對每一個政府計劃，探索并建立一個行之有效的管理模式非常重要。

四、產(chǎn)科——不同于其他學(xué)科

產(chǎn)科不同于其他學(xué)科，有些操作過程中不宜主動干預(yù)。尤其是單胎、頭位、自然臨產(chǎn)者，盡量減少干預(yù)措施，當(dāng)然該干預(yù)的時候也應(yīng)當(dāng)機立斷：①盡量采用非藥物性鎮(zhèn)痛：宣教、按摩、舒適體位等；②足月胎膜早破＋GBS陽性者使用抗生素；③一對一分娩；④胎心率監(jiān)護(hù)間隔個體化；⑤不需要常規(guī)會陰側(cè)切等。

五、麻醉科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房——有用的

麻醉科醫(yī)生在產(chǎn)科工作中有著非常重要的作用，不僅僅是分娩鎮(zhèn)痛的開展和監(jiān)測，還包括產(chǎn)房的多學(xué)科急診，如羊水栓塞、急診剖宮產(chǎn)等。現(xiàn)在開展無痛分娩的醫(yī)院以婦幼保健院居多，綜合性醫(yī)院較少，國家衛(wèi)計委也在計劃出臺相關(guān)的政策讓麻醉醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房，承擔(dān)更多元的工作與責(zé)任，這將進(jìn)一步推動產(chǎn)科產(chǎn)房的管理。

六、床邊檢測技術(shù)-簡單、搶救實用

產(chǎn)科急救需要時間觀念，在爭分奪秒的搶救中，各項化驗指標(biāo)和生命體征的及時獲得非常重要，這就要求簡單實用的床邊檢測技術(shù)。造成產(chǎn)后出血或者重癥孕產(chǎn)婦死亡的主要影響因素包括Ph、血糖、凝血功能、體溫等，這些數(shù)據(jù)是最經(jīng)常關(guān)注且最容易獲得的數(shù)據(jù)，有些人說這些構(gòu)成了孕產(chǎn)婦的死亡三角，如果能及時發(fā)現(xiàn)這個循環(huán)，并及時打破這個循環(huán)， 將有效減少孕產(chǎn)婦的死亡。

七、產(chǎn)科救治有套路的-救治過程程序化

    產(chǎn)科的救治過程是可以程序化的，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，根據(jù)出血程度進(jìn)行不同學(xué)科之間的合作，尤其是注重與麻醉科之間的合作，進(jìn)行配血、建立通道、補液、監(jiān)測生命體征、處理病因等。對于子宮收縮不良導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，什么時候做血管栓塞，什么時候做子宮切除，其適應(yīng)癥和并發(fā)癥，是每個醫(yī)生應(yīng)該思考的問題。

八、產(chǎn)科急救過程中憂慮與“根治性治療”

令人震驚的是，2017年ACOG指南指出導(dǎo)致子癇患者及產(chǎn)后出血患者死亡的最大威脅來自產(chǎn)科醫(yī)師。子癇患者該終止妊娠的時候不終止，產(chǎn)后出血該切除子宮的時候不切除，不能及時、正確地判斷危急重癥并做出相應(yīng)的處理，導(dǎo)致了很多孕產(chǎn)婦的死亡。做好常見妊娠合并癥及并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案及流程，如高血壓危象、子癇前期、產(chǎn)后出血等，能避免很多風(fēng)險。但是不能忘記的是，子癇前期和產(chǎn)后出血的“根治手段”是終止妊娠和子宮切除。

九、關(guān)注高危妊娠死胎——降低可以避孕的死胎

當(dāng)今母嬰狀況并不樂觀，WHO 2015-2016年資料顯示全球每年孕產(chǎn)婦死亡近3萬，而新生兒死亡近270萬，死胎近260萬，我國每年孕產(chǎn)婦死亡4400人，每1000活嬰中有9.2例死亡，去年柳葉刀報道中國死胎率是3%，在全球水平來說并不低。因此關(guān)注高危妊娠死胎，降低可以避免的死胎，在產(chǎn)科危急重癥孕產(chǎn)婦管理中是不可缺少的一環(huán)。

十、模擬培訓(xùn)常態(tài)化

一是住院患者的管理，要建立快速反應(yīng)團隊，根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)將患者分為紅色和黃色，這個團隊要包含發(fā)起者、反應(yīng)人員、組織者和質(zhì)控人員，尤其是包含ICU和麻醉科醫(yī)生，只有多學(xué)科一起參與模擬培訓(xùn)，在關(guān)鍵搶救時才能發(fā)揮最大的效應(yīng)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括指南、流程、設(shè)備、藥物等，尤其是培訓(xùn)子宮切除的時機和適應(yīng)癥，而在切除子宮之前，仍然有流程可循。如果將流程和培訓(xùn)做好，將有效降低孕產(chǎn)婦死亡。

十一、救治過程中的倫理問題——做自己能做的，說出自己做不到的

醫(yī)生不僅是交流家，也是預(yù)測家、安全員，盡管做到了預(yù)測、預(yù)防、流程、管理，有技術(shù)也有團隊，但是有些時候孕產(chǎn)婦的死亡因素太多，死亡無法避免，這時候不管是同事還是自己，都不要過于指責(zé)，其實時時幫助，有時治愈，總是安慰，這才是我們的角色。對于早產(chǎn)、流產(chǎn)、出生缺陷等做到預(yù)測、預(yù)防、管理、救治的個體化，這是我們未來發(fā)展的方向。

綜上所述，高危孕產(chǎn)婦的管理不僅僅是醫(yī)生個人的口碑與技術(shù)，更是靠整個科室與團隊的努力與管理，陳教授從預(yù)測、預(yù)防、多科協(xié)作、規(guī)范流程、模擬培訓(xùn)等多個方面介紹了高危孕產(chǎn)婦的管理體系，這對于產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后危急重癥孕產(chǎn)婦的識別與救治、降低高危孕產(chǎn)婦死亡率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率有著重要的意義。